الأسباب

مع أن غالبية حالات نقص ألبومين الدم تنجم عن استجابات الالتهاب الحاد أوالمزمن، أو سوء التغذية أو على اعْتِلاَلٌ مِعَوِيّ فاقد للبروتين، إلا إنه هناك أسباب كثيرة يمكن تصنيفها كالتالي:
الصنف الأول: هو النقص فى انتاج الألبومين: هذا يكون أكثر وضوحا لدى مرضى الكبد كما هو الحال في تَشَمُّع الكَبِد، حيث يكون هناك تدني في القدرة التصنيعية للكبد سواء بسبب أضرار بنيوية، أو بسبب فقدان كتلة الخلايا الكبدية الفاعلة مما يؤدي إلى عيوب تخلقية، أو إلى انخفاض في التخليق، وتصنيع البروتين عادة ينخفض لدى المرضى الذين يعانون من تليف الكبد ولا يوجد لديهم استسقاء، في حين أن قد يزيد معدل التخليق لدى هؤلاء الذين لديهم استسقاء، بسبب تغيير مستويات الغَرَوانِيّ الخِلالِيّ الكبدي، الذي قد يكون بمثابة محفز لإنتاج الألبومين، كذلك تخليق الألبومين يمكن أن يزداد بسبب انخفاض تركيزه في الدم كإنعكاس للتَّخْفِيْف المرافق لزيادة السوائل في الجسم. 1 ، 19-21
أيضا يمكن أن يحدث بسبب انخفاض تدفق الدم البابِيُّ وسوء توزيعه، وما يصاحبه من سوء في توزيع المواد الغذائية، والأكسجين، وخلل في تدفق الرَكائِز الذي بدوره يؤثر على وظائف الكبد.
سوء التَّغْذِيَة ونقص الأحماض الأمينية الناجم عن نقص تناول البروتين الغذائي يؤدي إلى فقدان سريع للحمض النووي الريبي، وتَفَكُّك الشَّبَكَةُ الهَيولِيَّةُ الباطِنَة المرتبطة بعَدِيْد الرَّيَباسات(عَدِيْدالرَّيبوسومات) وبالتالي يؤدي إلى إنخفاض تخليق الألبومين، 19-21 والجدير بالذكر هنا هو أن تخليق الألبومين يمكن أن ينخفض بنسبة أكثر من الثلث خلال 24 ساعة من الصيام، 9 ويمكن تحفيز تخليق الألبومين عن طريق الأحماض الأمينية الناتجة عن دورة اليوريا، كما هو الحال في الأُورْنِيثين (حمض أميني). 1
زيادة الضغط الجرمي : الضغط الجرمي للمصل ينظم جزئيا تخليق الألبومين، حيث توجد علاقة عكسية بين تخليق الألبومين والضغط الجرمي
زيادة المواد النشطة تَناضُحِيّاً تميل إلى تخفيض تركيز ألبومين المصل عن طريق تخفيض تخليق الألبومين، والأمثلة على ذلك تشمل مستويات الجلوبيولين المصل مرتفعة من في حالات التهاب الكبد وفرط غامَّا غلوبولين الدَّم. 1-، 5
الصنف الثانى: ، زيادة فقد الألبومين عبر الكلى أو الجهاز الهضمي، ومن هذه الأسباب كما يلي:
1- أمراض الكلى: المرضى الذين يعانون من فشل أو مرض كلوي مزمن، والذين يوجد عندهم أضرار كبيبية ونُبَيْبِية على حد سواء، حيث يحصل عندهم تَرْشيح بروتيني مُفْرِط قد يؤدي إلى زيادة فقدان البروتين وتَدَرُّكه، و ترتفع معدلات البِيلَة البروتينية (> 100 ملغ / كغ يومياً)، وقد تصل إلى البِيلَة البروتينية الجَسِيمة كما هو في حالة المُتَلاَزِمَة الكُلائِيَّة التى ينتج عنها تسرب الالبيومين فى البول وفقدان أكثر من 3.5 غرام من البروتين في غضون 24 ساعة مما يتسبب في نقصه في الدم بشكل سريع . 12
2- إحْصار أو انسداد اللمفية ومرض المخاطية : الأمراض التي تؤدي إلى فقدان البروتين عبر الأمعاء تنقسم إلى نوعين رئيسين: الأول هو انسداد اللمفاوي، الذي يمكن أن يُسببه الْتِهاب التّأْمورِ المُضَيِّق، ومُتَلاَزِمَة الرَّنَحِ، وتَوَسُّعِ الشُّعَيرات، وانسداد المَساريقِيّ بسبب الورم. والنوع الثاني هو مرض الغشاء المخاطي مع فقد مباشر داخل الامعاء ، وتشاهد عادة في حالات: 1- التهاب الامعاء والذَرَب (السبرو)، 2- فرط النمو الجرثومي، كما في مُتَلاَزِمَة العُرْوَةِ المُقْفَلَة (في الأمعاء تلو العمليات الجراحية عليها)
الصنف الثالث: الذي تتداخل فيه آليات متعددة تشمل نقص في التخليق والفقد: كما هو الحال في:
1- الاعْتِلاَل المِعَوِيّ الفاقد للبروتين، حيث يكون فقد البروتين أكثر مما هو في الظروف الصحية الطبيعية، أي فقدان أكثر من 10 ٪ من مجموع الألبومين عن طريق الأمعاء، هذه الحقيقة قد يتم تأكيدها من خلال مقارنة الألبومين المَوسُوم بالكروم 51 ، الذي يساعد على قياس الفقد المعوي له، والأَلْبُومين المَصْلِيٌّ المُيَودَن باليُودِ125 ، يساعد على قياس التَدَرُّك الشامل، في حالات الاعْتِلاَل المِعَوِي الفاقد للبروتين المرتبط بفَرْط النُّمُو البكتيري، كذلك نقص ألبومين الدم يتفاقم بسبب عوامل محيطية تحول دون تخليق الألبومين من خلال آليات مماثلة لتلك التي تلاحظ في الحروق، والرُّضوح، والعَدْوَى، والسرطان.
2- الحروق الكبيرة : الجلد هو المكان الرئيسي لتخزين الألبومين خارج الأوعية وهو يشكل إحتياطي كبير لتعويض الألبومين اللازم للحفاظ على مستوياته في البلازما، نقص ألبومين الدم الناجم عن خسار مباشرة للألبومين من الأنسجة التالفة، وعن تدفق مَنْقوص للدم الكبدي بسبب انْكِماش حَجْمِيّ، وعن عوامل نسجية مثبطة (كعامل نخر الورم، انترلوكين واحد، وانترلوكينستة) تنبثق من موضع الحرق.
3- تَخْفِيْفُ الدَّم: في حالة وجود اسْتِسْقَاء(حَبَن) بغض النظر عن سببه، فإن مستوى ألبومين المصل لا يعتبر مؤشر جيد لقدرة الكبد التخليقية المُتَبَقِّية إلا إذا استخدمت قياسات النَّظائِرِ المُشِعَّة. في الاستسقاء، قد يكون مستوى التخليق طبيعي أو حتى مرتفع، ولكن مستويات ألبومين المصل منخفضة بسبب زيادة حجم التوزيع، وهذا صحيح أيضاً في حالات الاستسقاء الناجم عن تليف الكبد.
4- قصور القلب الاحتقاني : تخليق الألبومين غالباً ما يكون طبيعي لدى المرضى الذين يعانون من قصور القلب الاحتقاني ولكن نقص ألبومين الدم يكون نتيجة زيادة حجم التوزيع وحجم الدم
5- الالتهاب الحاد والمزمن : مستويات الألبومين المنخفضة بسبب التهاب ينبغي أن تعود إلى طبيعتها في غضون أسابيع من تلاشي الالتهاب،7-8،16 أي بعد توقف تحرر السِيتوكينات الذي ينجم عن الاستجابة الالتهابية على الإجهاد الفسيولوجي( العدوى، والجراحة، والرضوح) الذي علدة يؤدي إلى انخفاض ألبومين المصل من خلال الآليات التالية:
أ- زيادة نفاذية الأوعية الدموية والسماح لللألبومين بأن يَنْتَشِر في الحيِّز السَّائِل الخارِجَ الوِعائِيّ.
باء- زيادة التَدَرُّك.
جيم- انخفاض التخليق من خلال آليات مختلفة، كما هو الحال في تفعيل بعض السِيتوكينات الذي يقلل من انْتِساخ الجين الأَلْبُومينِيّ، 15

الأعراض والعلامات

عادة يترتب على نقص نسبة الألبيومين فى الجسم حدوث خلل فى الضغط الأسموزى للخلية ويحتفظ الجسم بكمية كبيرة من السوائل مما يؤدى الى حدوث تورم وخاصة فى القدمين والوجه وهذا يظهر بوضوح فى الحالات السابق ذكرها و المراحل المتقدمة يكون هناك تجمع للماء فى جدار البطن (استسقاء)، وقد يسبب وذمة معممة (تورم) ناجم عن انخفاض الضغط الجرمي ، هذا مضافاً إلى هذه الأعراض أعراض أخرى تتعلق بالمرض الأساس.
هل لنسبة حدوث نَقْص أَلبومينِ الدَّم علاقة بالعمر؟
نقص ألبومين الدم يمكن أن يحدث في أي عمر لكنه أكثر شيوعا بين المرضى الكبار السن الذين يعانون من مراحل متقدمة من المرض مثل السرطان، والأطفال الذين يعانون من سوء التغذية.
ما تأثيره على مُعَدَّل الوَفَيات والمَراضَة ؟
انخفاض مستويات الألبيومين في الدم يعتبر مؤشرا مهما لمعدلات الاعتلال والوفيات، وقد أظهرت تحاليل تَّالية لمجوعة من الدراسات أن مع كل انخفاض لألبومين المصل بمقدار 10 غرام / لتر يصاحبه زيادة في معدل الوفيات بنسبة 137% ، وزيادة في معدلات الإصابة بالمرض بنسبة 89%، كما تم دراسة نقص ألبومين الدم باعتباره عاملا إِنْذَارِياً؛(مَآلي) هام لمجموعات مرضية مختلفة ، مثل المرضى الذين يعانون من الإِنْتان الحاد والحروق والتهاب الأمعاء الإقليمي (كرون المرض)، وقد يكون نقص ألبومين الدم هو مجرد علامة على سوء التغذية الحاد الذي يصاحبه نقص في البروتين الغذائي، الذي هو نفسه يشكل سببا لزيادة معدلات الاعتلال والوفيات أو عامل خطر مستقل للموت. 11 ، 14 ،23

العلاج

1- نقص ألبومين الدم يشكل ظاهرة شائعة لدى المرضى الذين يعانون من أمراض خطيرة، وينبغي التركيز في المعالجة على السبب الكامن ورائها بدلا من الإقتصار تعويض الألبومين فقط، فالمرضى المسنين الذين لديهم نقص في ألبومين الدم خاصة الذين يعيشون في دور التَّمْريض أو في دور المُسِنِّين أو في مؤسسات الرعاية الأخرى يحتاجون إلى تقييم ومتابعة وعلاج الحالات المرضية المصاحبة لهذا النقص التي يمكن أن تُساهم في سوء تغذيتهم كالأدوية التي تسبب ضعف الشهية، والخَلَل الوَظيفِي في الغدة الدرقية، وداء السكري وسوء الامتصاص، والاكتئاب، وضعف الإدراك.
كذلك التَوَخَّى الأَمْثَل في انعاش السوائل مع الغرويات لدى المرضى الذين هم في حالة حرجة، وقد يتطلب الأمر رصد الحالة من خلال قِثْطار وريدي مركزي، أو شرياني رئوي أو غيرها من التقنيات البَاضِعة الصغرى. 10 ، 22
في المرضى الذين هم في حالة حرجة، يمكن لمستويات الكالسيوم المنخفضة أن تكون عائدة ببساط إلى نقص ألبومين الدم، التي هي في العادة ليست ذات أهمية سريرية لأن ذلك لا يؤثر على الجزء النشط (المتأين) لأن الكالسيوم المُصَحَّح الذي يساوي قياس مجموع الكالسيوم (ملغ / ديسيلتر)، مضافاً إليه 0.8 (متوسط الطبيعي لمستوى ألبومين المساوي لِ 4.4 مطروحاً منه ألبومين المصل غ/ ديسيلتر) لا يعكس معدل النقص الحقيقي في الكالسيوم . لذلك، لمنع اضطراب نقص كالسيوم الدم، فإنه ينبغي قياس مستوى الكالسيوم المتأين كلما كان مستوى الألبومين المنخفض والطريقة الوحيدة لتحديد نَقْصُ كالسيومِ الدَّم (المتأين) الحقيقي في حالة وجود نقص ألبومين الدم هو قياس الجُزء المتأين مباشرة، ولا يمكن الاعتماد على أي من عوامل التَصْحيح المختلفة لتحديد الآثار المترتبة على نقص ألبومين الدم على تركيز الكالسيوم المصلي.
2- الحمية: ينبغي دعم السبب الأساسي بالتغذية الكافية التي تتناسب مع الحالة المرضية المصاحبة وإعطاء كمية وافرة من البروتين العالي القيمة البيولوجية ومَدْخول مُعَزِّز للابْتِناء خاصة في الحالات التي تسمح بذلك.

الفسيولوجيا المرضيه

تطوره وتاريخه يختلفان كثيرا وفقاً للحالة المرضيه الأساسية والأسباب الكامنة وراء نقص ألبومين الدم: كالفشل الكلوي، أو الكبدي، أو الغددي خاصة الدرقي، والأورام الخبيثة، وسوء الامتصاص، وسوء التغذية وغير ذلك .

التشخيص

عادة بعد الاطلاع على التاريخ المرضي للشخص والأعراض فإن نتائج الفحص الطبي قد تكشف عن معطيات وعلامات سريرية تتعلق بأجهاز متعددة وفقاً لنوع المرض الأساس، كالكشف عن الوذمة المحيطية أو وذمة في الوجه أو في أي مكان آخر في الجسد، أو جود ضخامة في اللسان، أو تورم نَّكَفِيَّ، واليرقان أو يرقان في الملتحمة وهزال مؤقت، أو فقد للدهون التي تحت الجلد، وتأخر في التئام الجروح، وجفاف الجلد وخشونته، والجلادات المؤلمة، والشعر الرقيق، والوَرَم الوِعائِيّ العَنْكَبيّ ( تَوَسُّعُ الشُّعَيْرات العَنْكَبيِّ) ، والحُمامَى الراحِيَّة، والتغيرات الناجمة عن الجراحة والحروق، وبطء القلب وتضخمه، وانخفاض ضغط الدم، وانخفاض المدى (التوسع) التنفسي بسبب انصباب جنبي، وضعف العضلات بين الضلوع، وتضخم الكبد والطحال، والاستسقاء والهزال العضلي، وتأخر النمو لدى الأطفال ، وضمور عضلات اليد البين العظمية، أو وجود اعْتِلاَل دِماغِيّ، والارْتِعَاش الخافِق؛اللاثَبَاتِيَّة (في الفشل الكبدي)، أو ضُمور الخُصْيَة، والتثدي، وانْخِفاض الحَرارَة، وضَخامَة الدَّرَقِيَّة، وعلامات أخرى متنوعة تتعلق بأوجه القصور المرتبطة بمغذيات محددة وغير ذلك من المعطيات والعلامات الي يمكن أن تشير إلى وجود انخفاض في مستويات الألبومين، ويتم دعم ذلك بفحص مستواه في الدم حين يكون أقل من 3.5 ملغ/ ديسيلتر
ما هي الفحوصات المختبرية التي قد تساعد في التشخيص ؟
هذا يعتمد على طبيعة الحالة والسبب فالإشتباه السريري للمرض الكامن ينبغي أن يوفر الدليل للدراسات المخبرية المناسبة للحالة، وأكثر الفحوصات التي تجرى وفق الحالة المتوقعة هي: قياس عدد الخلايا الليمفاوية في الدم ومستويات نيتروجين اليوريا حيث تناقص قيمها مع قصر العُمُرُ النِّصْفِيّ للترانسفيرين، ولسابق الألبومين، والبروتين الرابط للرِّيتينول مقارنة مع الألبومين، تعكس التغييرات في الحالة التغذوية على المدى القصير على نحو أفضل من الألبومين الذي لديه نصف عمر أطول مما يساعد في تشخيص سوء التغذية.
أما ارتفاع مستويات بروتين سي التفاعلي، وزيادة معدل الترسيب فإنه يشير إلى حالة التهاب.
وخسارة أكثر من 3 غرام من البروتين عبر البول في مدة 24 ساعة تتفق مع المتلازمة الكلوية.
نتائج اختبار وظائف الكبد (ناقلة المستويات) قد تكون مرتفعة أو عادية لدى المرضى الذين يعانون من التليف الكبدي، وقد تكون فحوصات تخثر الدم غير طبيعية. تليف الكبد له أسباب محتملة عديدة ، وقد تكون هناك حاجة إلى إجراء دراسات أكثر تحديدا ، كما هو الحال في التهاب الكبد الوبائي.
فحص دهون البراز بما في ذلك اللَطْخَة النوعية السودانية، و جمع كمية الدهون في البراز خلال 72 ساعة، تشير لسوء الامْتِصاص وفي هذه الحالة هناك حاجة إلى تَصْفِيَة ضِدُّ الترِيبْسين البرازي، وفرط غاما غلوبولين الدم، ورحلان بروتين المصل يمكن أن يساعدا على تحديده وتأكيد التشخيص.
وكثيراً ما يتم اجراء بع الدراسات التصويرية كالفحص بالموجات الفوق الصوتية للكشف عن تليف الكبد، والامعاء الصغيرة بالباريوم للكشف عن شذوذات في الأغشية المخاطية التي تتسم بها متلازمة سوء الامتصاص، أو فحوصات تصويرية أخرى وفق ما تقتضيه حالة المريض للكشف عن أسباب عَدْوائِيّة للالتهاب ونقص ألبومين الدم مثل التصوير الشعاعي للصدر، ومخطط صدى القلب لفشل القلب الاحتقاني.
ومن الفحوصات الأخرى التي قد تلزم:
1- خزعة الكبد للتأكد من تليف الكبد حيث المعطيات النسيجية (هيستولوجية) عندما يكون هناك نقص في ألبومين الدم ناجم عن تشمع الكبد تُظهر الخزعة عادة تهدم في بنية الكبد، وتليف، وتَجَدُّد عُقَيدِيّ، كما أن نمط الإصابة والبقع النوعية يمكن أن تُساعد في تحديد أسباب التليف.
2- خزعة الكلى للمساعدة في تقييم مسببات الكُلاَء، فعندما يكون هناك نقص في ألبومين الدم الناجم عن مُتَلاَزِمَة كُلائِيَّة ، الفحص المجهري قد يُظهر تَصَلُّب(تَصَلُّب الكُبَيباتِ البُؤْرِيّ) مِسْراقِ كُبَيبَي غلُوبوليني مَناعِيّ (اعْتِلاَلُ الكُلْيَة بالغلُوبولين المَناعِيّ أليف) ، وقد لا يظهر أي تغيير (المرض الحد الأدنى من التغيير). والمجهر الإلكتروني قد يُظهر راسِب غلُوبوليني مَناعِيّ من نوع جي تحت الظهارة (الْتِهابُ كُبَيباتِ الكُلَى الغِشائِي) .

العقاقير

عادة لا يُستخدم الألبومين الخارِجِيّ المَنْشَأ لغرض رفع مستويات ألبومين المصل، واسْتِطْبابات الألبومين في علاج المرضى المصابين بأمراض خطيرة موضع مثير للجدل،2 والدراسات التي توضح هذه القضايا ما زالت مستمرة، ولذلك اسْتِطْبابات مكملات الألبومين ما زالت محدودة، 3 وهناك تقييمات سريرية مهمة ينبغي أن تأخذ في عين الإعتبار عند حقن الألبومين، وقد تم استخدام الألبومين كجزء من الأنظمة العلاجية للوقاية من المُتَلاَزِمَة الكَبِدِيَّة الكُلْوِيَّة (فشل كلوي كبدي المنشأ) ، ولكن لم تتم الاستفادة منه بشكل واضح، ولذلك فإنه بشكل عام لا ينصح بإعطاء الألبومين لعلاج نقص ألبومين الدم الذي يشكل علامة لمرض خطير،4 والأسلوب الأكثر فعالية للحد من نقص ألبومين الدم، واستعادة ضغط الدم الجرمي هي خلق توازن نيتروجيني إيجابي، ويتم تحقيق ذلك عادة عن طريق تغذية بروتينية معوية ومعالجة حالة الالتهاب، أو أي حالة أخرى مصاحبة. 6- 7 ، 13 ،17 - 18

تاريخ اضافةالمصطلح : الأربعاء 3 رجب 1433هـ - 23 مايو 2012م