اقفار شرياني مزمن | Chronic arterial ischemia

1. تصلب الشرايين وهو السبب الأهم والأكثر شيوعا . 2. التهاب الشرايين المحدد والغير محدد . 3. أم الدم الشريانية . 4. النواسير الشريانية الوريدية . 5. كنالحاد.الوبائية:صور الشرياني الحاد . عوامل الخطر(Risk Factores) : عوامل غير معدلة – العمر والجنس عوامل القابلة للتعديل :- 1. التدخين . 2. ارتفاع نسبة الدهون . 3. الضغط . 4. السكري . 5. السمنة . 6. قلة الحركة والتمرين. 7. ارتفاع نسبة الكريات الحمراء في الدم .

الفسيولجية المرضية : تنحصر واجبات الدورة الدموية في الاطراف السفلية في : 1. نقل العناصر التي يحتاج اليها الاستقلاب (الايض) . 2. نقل العناصر المتعلقة في المناعة . 3. تنظيم درجة الحراراة الموضوعية والعامة . وفي ذلك يتدخل بشكل اساسي النظام الودي (السيمباثوي) (Simpatic System) ، فبحسب الوضع الوعائي الحركي للشرايين فإنها ترد بتوسع أو تضيق وعائي . إن الأطراف السفلية في حالة السكون تحتاج الى كميات قليلة من العناصر والأكسجين للقيام بعملية الأيض الطبيعية ، ولكن في حالة العمل والتمرين فإنها تحتاج إلى كميات كبيرة جداً من الأكسجين والعناصر الغذائية ، وبعكس ذلك فإن مجموعة من الأعراض تبدء بالظهور ، كالتعب ، أو ألم المشي المتقطع في الأطراف السفلية . عندما نتحدث عن قصور الدورة الدموية في الأطراف السفلية علينا مقارنة ما بين الدورة الدموية التي تصل إلى الأطراف وكمية الجهد المبذول من هذه الأطراف . عندما تفقد الأطراف ثلثي كمية الدم التي تحتاجها فإن بعض التغيرات العذائية تظهر في الأقدام او الاظافر أو عضلة الساق . في مرض تصلب الشرايين والذي يعد السبب الرئيسي لهذه المتلازمة فعادة في البداية يحصل فرط نسج بطانة الشريان (Intimal HyperPlasia) والتي تسبب تضيق في مجرى الشريان وكذلك تقلل من ليونته ، وبالتالي يسبب نقص جزئي في تدفق الدم في الطرف المصاب ، مضافاً اليه بعد ذلك تراكم المواد الدهنية والكلسية والتي بالتالي تشكل صفيحة عصيدية (Ateroma) والتي تزيد مع الوقت من تضيق الشريان . خلال هذه العملية من النقص الجزئي والمتواصل لتدفق الدم نحو الطرف تبدء الدورة الدموية الرادفة بالتطور . في المراحل الأخيرة من المرض يمكن ان تتشقق أو تنكسر الصفيحة العصيدية مما يساعد على تشكل ختار شرياني يزيد من تضيق الشريان اكثر ، وبالتالي نقص تدفق الدم ونقص ضغط الارواء في النسيج القاصي. إن الإقفار الحرج يحصل عندما يكون التضيق مؤثرا على تدفق الدم نحو الطرف لدرجة انه وبالرغم من آليات التعويض مثل الدوران الرادف فإن كميات الغذاء والاكسجين تكون غير كافية ، وهذا ما يحدث عادة عندما يحدث انتشار تصلب الشرايين في مستويات متعددة ، أو إصابة الشرايين الرادفة بالتضيق كذلك فإن الصفائح وكريات الدم البيضاء تنشط عند مرورها في الصفيحة العصيدية المتشققة وبالتالي تساعد في عملية الختار الموضعي . كذلك فإن ضعف نشاط انزيم البروستاسايكلين فوق هذه الصفيحة العصيدية يزيد من الختار الشرياني . وكذلك فإن تمدد وعائي شريني والذي عادة ما يكون ناتجاً عن هبوط الضغط الموضعي بالإضافة لوجود مواد وعائية منشطة والتي يتم تحريرها موضعياً هي عملية تعويض من قبل الدورة الدموية للمحافظة على تدفق المواد الغذائية في ظل انسداد شرياني داني . في بعض المرضى وفي ظل إقفار حرج يلاحظ ارتفاع لتدفق الدم في جلد القدم المصاب ، والتي ربما تكون ناتجة عن تمدد وعائي كامل في مناطق قريبة من مناطق الإقفار الشديدة . لذلك فإن السبب النهائي للإقفار الحرج في الطرف ربما يكون التوزيع السيئ للدورة الشرينية في الجلد ، بالإضافة الى تدفق الدم المتناقص .

1. الإجهاد : وهو العرض الأول ، وعادة ما يظهر قبل الأعراض الأخرى بكثير . 2. الألم : وهناك نوعان من الألم ، الأول وهو ألم المشي المتقطع وهو نوع من الألم العضلي يحدث عادة خلال التمرين أو المشي ويختفي عند الوقوف ، وهو عرض هام جداً وعادة ما يشتد عند الصعود او المشي السريع . بعض المرضى يصفونه بالشعور بالشد ، او الضغط أو التشنج في عضلات الساق الخلفية يجبرهم على الوقوف للحظات قبل السير من جديد . المسافة التي يقطعها المريض قبل ظهور الآلم تسمى مسافة الألم (Claudicating Distance) هذا الآلم يمكن ان يتركز في القدم أو في الساق أو في الفخذ أو في الحوض ، وذلك حسب وجود منطقة الأنسداد أو التضيق الشرياني . أما النوع الثاني من الألم فهو ألم الراحة ، وهو ألم عادة ما يجبر المريض على الإستيقاظ ليلاً وتختلف شدته من ألم محتمل وحتى الم شديد حاد غير محتمل وعادة ما يكون على علاقة بوجود التهاب أو آفة في الطرف المصاب . 3. البرودة : وهنا يجب التمييز من قبل الطبيب الفاحص ما بين الشعور بالبرودة التي يصفها المريض وبين الانخفاض الفعلي في درجة حرارة الطرف المصاب . 4. الخدل والتنميل : وهي ناتجة عن نقص تدفق الدم نحو الأعصاب في الطرف المصاب . 5. الشعور بحرقة : عادة ما يشتد عند تدلي الطرف المصاب ويتحسن عند رفع القدم او وضع كمادات باردة على القدم ، ويفسر على انه ناتج عن فرط الحساسية في النهايات العصبية . 6. تغيرات في لون الطرف : • شحوب : قدم شاحبة وباردة يعني نقص في تدفق الدم نحو الجلد . • ازرقاق : وينتج عن وجود تشنج وعائي وبالأخص في الشعيرات الشرينية . • احمرار : اللون الأحمر المائل للزرقة في قدم باردة عرض غير طبيعي . 7. فرط التعرق : بشكل عام سمة دالة على فرط النشاط السيمباثوي . 8. غياب التعرق : مؤشر على وجود آفة في الغدد العرقية أو غياب النشاط السيمباثوي سواءاً جراحياً (Simpatectomy) أو تهتك احد الأعصاب المحيطية . 9. التغيرات العذائية : • تأخر في نمو الأظافر وضياع لمعانها أو تأخر في لونها . • تأخر نمو أو إختفاء شعر الأطراف . • ظهور وذمة في الطرف المصاب . 10. أهم الآفات : • ظهور فقاعات عادة ما تكون من 1 الى 5 سم ، وتظهر في مراحل متقدمة من المرض وتعبر عن حالة ما قبل موت النسيج . • التقرحات : عادة ما تظهر في أصابع القدم أو ما بين الأصابع ، وفي حالات متقدمة ممكن أن تظهر في الساق . • غنغرينة : وهي1تعبر عن موت النسيج وتظهر في أصبع أو أكثر في القدم وفي بعض الحالات تمتد لتسشمل كافة الأصابع أو جزء من القدم أو حتى أجزاء من الساق . ويمكن أن تكون جافة حيث تشبه نسيج المومياء أو رطبة بفعل الالتهاب البكتيري الإضافي .

التشخيص السريري : إن الصورة السريرية لقصور الدورة الموضعي المزمن في الأطراف السفلية ناتجة عن نقص الأوكسجين والعناصر الغذائية في الأنسجة ، وعادة ما يكون النسيج العضلي الأكثر تضرراً والذي قد يصل استهلاكه لأكثر من 95% من هذا الأوكسجين . في المراحل الأولى يظهر العرج او المشي المتقطع claudicating Itntermetinit ) ولكن مع تزايد نقص التأكسج المضطرد فإنه يبدأ بالظهور الم الراحة (Rest Pain) وفي حالات متقدمة تبدأ بالظهور التغيرات العذائية (Trophic Lasions) وذلك لعدم القدرة على تأمين الأيض المناسب للخلايا ، وبالتالي موتها. عند وجود نقص في تدفق الدم نحو الطرف المصاب فإنه تظهر أعراض مختلفة بحيث تكون درجة وشدة هذه الأعراض مرتبطة بعدة عوامل ، منها الاضطرابات العضوية ، موضع وحجم الآفات الشريانية ، سرعة تطور المرض من جهة وتطور الدورة الدموية الرادفة من الناحية الأخرى . ومن الفحص الفيزيائي يجب أن يكون الفحص دقيقا بحيث يجب التدقيق في وجود أية تغيرات في لون الساق او القدم او اية تغيرات عذائية, ويجب فحص النبض في المواقع التالية شريان ظهر القدم dorsalis pedis الشريان المأبضي poplitel الشريان الفخذي femoral الشريان الكعبري radial الشريان الترقوي subclavian و يشمل الفحص قوة النبض, وجود هزات thrills او لغط bruit , وهاتان العلامتان عادة ما تظهران عند وجود تضيق في الشريان, او وجود ام الدم aneurism عند وجود تضيق في الشريان, او وجود ام الدم aneurism انخفاض الحرارة: في حالة الانسداد الشرياني الحاد, يكون هناك انخفاض في حرارة العضو المصاب مقارنة بباقي الجسم,اما في حالة الانسداد المزمن فيكون الانخفاض طفيفا بحيث يصعب اكتشافه باليد, وهنا يمكن الاستعانة بميزان الحرارة الجلدي. التسمع auscultation التسمع الشرياني على مستوى الشريان الابهر او الشرايين الحرقفية, الشريان الفخذي او المأبضي هام جدا حيث يمكن سماع لغط و الذي يشير لوجود تضيق شرياني. كذلك هناك العديد من الفحوص السريرية التي تساعد على التشخيص نذكر هنا اهمها فحص samueles يوضع المريض ممدد على ظهره مع رفع القدمين بزاوية90 درجة, يطلب من المريض ثني القدمين و مدها بسرعة 40-60 مرة في الدقيقة, عادة تحافظ القدمين على اللون الوردي الطبيعي, و هنا تكون النتيجه سلبيه اما إذا كان هناك تضيق شرياني, فانه يحصل شحوب كبير في الأصابع, وباطن القدم و هنا يكون الفحص ايجابيا. - فحص PRAT المريض ممدد على ظهره, ترفع الساق و القدم للأعلى يلاحظ شحوب في الأصابع و باطن القدم عندها يطلب من المريض الجلوس و تدلية الساقين, يلاحظ تغير في لون القدم و الساق حيث يلاحظ احمرار عام او مرقش (مونس). في الأشخاص الطبيعيين فالشحوب البسيط الذي يحصل في المرحلة الاولى من الفحص, يرجع الى اللون الوردي الطبيعي في اقل من 30 ثانية. في الشخص المريض فان العودة للون الطبيعي تكون متأخرة جدا, عادة اكثر من دقيقة. فحص COLLENS & WELLENSKY (فحص زمن ملء الأوردة) المريض ممدد على ظهره, ترفع أطرافه السفلى للأعلى, و ذلك لتفريغ أوردة ظهر القدم, بعد ذلك يطلب من المريض الجلوس و تدلى القدم و الساق, و هنا نلاحظ الوقت الذي يمر حتى تمتلئ هذه الأوردة من جديد. في الأشخاص السليمين يكون هذا الزمن ما بين 6-10 ثواني, اما اذا كان هذا الزمن أطول فان ذلك يعد مؤشرا على وجود تضيق أو انسداد شرياني.

يجب ان ينصب العلاج على ثلاثة محاور 1- الوقاية الأولية : و يتم ذلك بالسيطرة على عوامل الاختطار لمرضى تصلب الشرايين 2- الوقاية الثانوية:السيطرة على تطور العصيدة الشريانية (ATEROMA) 3- تحسين الحالة الوظيفية للمريض. يجب تحويل هؤلاء المرضى و بالسرعة الممكنة من طبيب العناية الأولية او طبيب الأسرة للمراكز أو الطبيب المختص لان ذلك سيساعد على تحسين فرص العلاج الناجح.