اضطرابات نزفية | Bleeding disorders

ما هو اضطرابات نزفية

خلل في نزيف الدم ناجم عن نقص عوامل الدم المختصة.

الاضطرابات النزفية هي مجموعة من الأمراض والمتلازمات المختلفة تشترك جميعها بعلامة واحدة هي الاستعداد للنزف، قد يكون لهذه الاضطرابات استعداد وراثي أو مكتسب، مؤقت أو دائم.

قد يكون النزف هو العرض الأساسي للمرض، كما في الناعور أو يكون أحد مضاعفاته هو العرض الرئيس له، كما في اليرقان الانسدادي.

وهناك أمراض كثيرة تترافق بالنزف كالابيضاضات الحادة وفقر الدم اللاتنسـّجي وآفات الكبد واليوريميا وبعض الحالات الأرجيائية كالفرفرية التأقانية وبعض الأمراض الخمجية كتجرثم الدم وعوز بعض الفيتامينات كالفيتامين C

وبعض الاضطرابات الهرمونية والانسمامات الكيميائية والشعاعية.

يمكن للبدن أن يوقف النزف بعدة آليات هي:

1- تقبّض الوعاء المصاب بتأثير السيروتونين المنطلق من الصفيحات المخرَّبة.

بالإضافة إلى الضغط السلبي للدم النازف في الأنسجة المجاروة على الوعاء المتأذّي.

2- انسداد مكان النزف في جدار الوعاء بسدادة الإرقاء الأوّلية المشكـّلة من الصفيحات الملتصقة والمتكدسة Platelets Addesion and Aggregation.

تتم هذه المرحلة خلال 3 – 7 دقائق.

في هذه المرحلة تشترك عامل فون وليبراند Von Willebrand (VWF) والعامل Wlll: VWF اللذان يساعدان الصفيحات على الالتصاق وتحرير المواد المقبِّضة التي تزيد من شدة التكدّس، يـُـقاس هذا الإرقاء الأوّلي

مخبرياً بزمن النزف الذي يـُعدّ مشعراً حسّاساً لكفاية وظيفة الصفيحات.

3- انسداد الوعاء المتأذّي بالخـَثـْرة الفيبرينية أو ما يُسمّى الإرقاء الثانوي وفيه تلعب دوراً أساسياً عوامل تخثـّر الدم البلازمية الاثنا عشر، بالإضافة إلى عوامل أخرى تفرزها الصفيحات وكذلك البروترومبيناز والترومبوكسان A

وغيرها حيث تتقوّى سدادة الإرقاء الأوّلية (سدادة الصفيحات) وتـُلـْـتـَقـَط الكريات الحمر وتتكوَّن كتلة كبيرة ثابتة تتشكل منها بعد ذلك العلقة الدائمة.

يقاس الإرقاء الثانوي بزمن تجلـّط الدم الكامل الذي يتراوح بين 7 – 10 دقائق.

4- مرحلة تقلـّص العلقة وفيها يتم تشكيل العلقة الثابتة التي تتألف من تجمّع الصفيحات الهشّة وخيوط الفيبرين والكرّيات الحمر الملتقطة.

يـُقدّر زمن تقلـُّص العلقة Clotting Time في أنابيب الزجاج بنحو ساعة واحدة.

ما هي فسيولوجيا اضطرابات نزفية؟

يختلف النزف من حيث شدّته ففي بعض الاضطرابات يكون معتدلاً ويقتصر على الجلد وفي حالات أخرى يحدث في الأغشية المخاطية أو الأحشاء الداخلية وقد يكون من الصعب إيقافه فيهدِّد حياة المريض.

تبدأ تفاعلات الإرقاء فور حدوث الرض أو الجرح في العروق الدموية وتستهل عملها بتآثر وتحكـّم ودقيق وسريع لأكثر من عشرين بروتيناً مختلفاً.

ينجم عن إصابة الوعاء تكدّس الصفيحات فتشكـّل سطوحاً متخصصة تـُحفـِّز تفاعلات التخثر وعندما تحدث الأذيـّة يتقبّض الوعاء الدموي تلقائياً بفعل منعكس عصبي مقبِّض للأوعية مما يؤدي لتضيّـقه.

وبفعل ضغط الدم المتجمع في الأنسجة المحيطة بالوعاء يزداد تضيُّـقه.

يثير تماس الدم مع جدار الوعاء المتأذي التصاق الصفيحات وتكدّسها ويحرِّض آلية التخثـّر على البدء بعملها.

يتمّ تخثـّر الدم بمسلكين: داخلي وخارجي، أمّا المسلك الداخلي فيبدأ بتفعيل العامل XII بسبب تماسه بسطح الوعاء المتأذي أو بسبب تماسه بسطح آخر سالب الشحنة كالزجاج مثلاً.

إن تميم الإنظيمات أو محرِّضات تفعيل العامل XII تشمل البريكاليكرين الذي يتركب من الكينينوجين Kininogen ومن العامل XI، إنّ المعـّقد السطحي الموضّع الذي يتشكل يفعّل العامل XII ويحوّله إلى شكله الفعّال

الكاليكرين.

بعد ذلك يأتي دور العامل XIa الذي يفعل العامل XI وربما يفعل العامل VII من المسلك الخارجي للتخثـّر ويشطر البلاسمينوجين Plasminogen ويحوّله إلى بلاسمين Plasmin وهنا تبدأ آلية انحلال الفيبرين في

الوقت نفسه تقريباً الذي تبدأ فيه آلية التخثر.

يتطلب العامل XIa وجود شوارد الكالسيوم Ca++ حتى يفعل العامل التاسع IX الذي يرتبط بعامل الناعور (العامل الثامن VIII). والعامل IXa يفعل العامل العاشر X بوجود شوارد الكالسيوم والشحم الفسفوري

Phospholipids.

أمّا المسلك الخارجي لتخثـّر الدم فيبدأ من عامل النسيج الذي يتحرَّر من النسج المصابة فيفعّل مباشرة العامل السابع VII الذي يفعّل بدوره العامل العاشر X بوجود شوارد الكالسيوم.

بالإضافة إلى ذلك، فإنّ المعقـّد (عامل النسيج + العامل VIII + Ca+++) يمكن أن يفعِّل العامل التاسع IX.

وباختصار، فإنّ تفعيل العامل XII بسطح التماس وتفعيل العامل VII بعامل النسيج يفضي في النهاية إلى تفعيل العامل X الذي يـُعدَّ تفعيله أساساً لتفعيل العامل V الذي بدوره يحوّل البروترومبين إلى ترومبين وهذا الأخير

يحول الفيبرينوجين إلى فيبرين ويأتي العامل XIII ليثبت العلقة بصورة نهائية ويحدث الإرقاء. يعطي شكلاً مبسطاً لمسلكي التخثر. يبيّن التقصيّ السريري في الاضطرابات النزفية.

وبفعل ضغط الدم المتجمع في الأنسجة المحيطة بالوعاء يزداد تضيُّـقه.

يثير تماس الدم مع جدار الوعاء المتأذي التصاق الصفيحات وتكدّسها ويحرِّض آلية التخثـّر على البدء بعملها.

الكاليكرين.

الوقت نفسه تقريباً الذي تبدأ فيه آلية التخثر.

Phospholipids.

بالإضافة إلى ذلك، فإنّ المعقـّد (عامل النسيج + العامل VIII + Ca+++) يمكن أن يفعِّل العامل التاسع IX.

physiology

اعراض اضطرابات نزفية

تتميز الاضطرابات النزفية سريرياً:

أ - بنزوف عفوية في الجلد والأغشية المخاطية والأنسجة.

ب - النزف الشديد والمديد بعد المداخلات الجراحية والرضوض.

ج - النزف من عدّة أمكنة في البدن.

كيف يتم تشخيص اضطرابات نزفية؟

1- تعداد الصفيحات:

يدل انخفاض عدد الصفيحات إلى ما دون 100 ألف / الملم3 إلى ازدياد خطر النزف. من النادر أن يحدث النزف العفوي مع عدد من الصفيحات أكثر من 50 ألفاً.

في حين يكثر النزف إذا انخفض عددها إلى ما دون 20 ألفاً، وبخاصة إذا كانت حرارة المرض مرتفعة أو كان مصاباً بفقر دم. يصادف النزف أكثر عند المصابين بقلة الصفيحات إذا هبط عددها بسرعة أكثر مما يصادف عند

مريض آخر عدد صفيحاته أقل ولكنـّه ثابت.

2- زمن النزف Bleeding Time :

توقف سدادة الصفيحات (سدادة الإرقاء الأوّلية) النزف بسرعة في الأوعية الشعرية والصغيرة. تـُختبر سلامة آلية تشكل سدادة الصفيحات بقياس زمن النزف وتـُعدُّ طريقة آيفي Ivy

الطريقة الآكثر دقة وشيوعاً في تحديده، ويتراوح عند الأسوياء بين 3 – 7 دقائق ويتطاول في قلة الصفيحات أو خلل في وظيفتها وفي داء فون وليبراند.

3- زمن انكماش الجلطة Clot Retraction:

أو مرحلة تقلـُّص العلقة ويعكس المرحلة الثالثة من التخثر، ولكي يكون سوياً يجب أن يكون عدد الصفيحات ووظيفتها سويين ويُقدَّر زمن انكماشها السوي بنحو الساعة.

4- زمن التخثر Coagulation Time يتطاول في الناعور وفي حال وجود خلل في عوامل تخثّر الدم ويتراوح عند الأسوياء إذا أُجري على الدم الوريدي بطريقة لي – هوايت Lee – White من 4 – 10 دقائق

ويُفضَّل إجراؤه بالوقت نفسه على شاهد سليم.

5- زمن الترومبوبلاستين الجزئي المفعل (APTT) Activated Partial Thromboplastin Time. يرتفع في الناعور وداء فون وليبراند و DIC وعوز العامل XII و IX وفي المعالجة بالهيبارين، ويتراوح

حدوده السوية بين 25 – 40 ثانية.

6- زمن البروترومبين Prothrombin Time (PT) وبه تقاس فعالية عوامل التخثر المتعلقة بالفيتامين K ويتطاول في آفات الكبد وفي استعمال مضادات التخثر الفموية وحدوده السوية أقل من 12 ثانية.

7- زمن الترومبين Thrombin Time (TT). ويعكس تحوُّل الفيبرينوجين إلى فيبرين، يتراوح حدوده السوية من 10 – 15 ثانية، ويرتفع في قلة الفيبرينوجين الشديدة والـ DIC.