الأدوية الخافضة للضغط الشرياني المرتفع

الأدوية الخافضة للضغط الشرياني المرتفع

 

يقال إن هناك ارتفاعاً في الضغط الشرياني، عندما يبدي قياس الضغط الشرياني ضغطاً انبساطياً > 90 ملم زئبقياً و/أو ضغطاً شريانياًانقباضياً > 140 ملم زئبقياً بعد عدة قياسات.

يمكن تصنيف ارتفاع الضغط الشرياني إلى عدة مجموعات وفقاً لأرقام الضغط المقاسة أو وفقاً للإنذار.

يمكن لإرتفاع الضغط الشرياني أن يكون بدئياً (أساسياً) أو ثانوياً، كما يمكن أن يترافق بإصابة الأعضاء الهدف (القلب، الدماغ، الكلى،الأوعية) وقد يكون مصحوباً بمرض (تصلب عصيدي، داء سكري..)

تذكرة فيزيولوجية حول مفهوم الضغط الشرياني:

يعمل القلب والأوعية على تأمين جريان دموي كافٍ لتلبية حاجة الأنسجة والأعضاء من الأوكسجين والغذاء، وتخليصها من الموادالضارة والفضلات.

ويتمثل الضغط الدموي بالقوة الدافعة للجريان الدموي، الذي يكون أي الضغط الدموي حصيلة تقلص عضلة القلب، ودفعها للدم إلىالشجرة الوعائية. ويتعاكس جريان الدم بقوة معاكسة تتمثل بالمقاومة التي تبديها جدران أوعية الشجرة الوعائية (المقاومة الوعائية).

نتيجة لما سبق فإن جريان الدم، يتناسب طرداً مع ضغط الدم وعكساً مع المقاومة الوعائية حيث:

ضغط الدم = معدل جريان الدم في الوعاء × مقاومة الوعاء

وعلى مستوى الدوران ككل يكون:

الضغط الدموي الشرياني = نتاج القلب × المقاومة الوعائية الإجمالية

حيث يتعلق نتاج القلب بتواتر القلب وقلوصيته والحجم الدموي والمقوية الوريدية، أما المقاومة الوعائية فتتناسب مع حجم الشريينات،حيث تعتبر مسؤولة عن 50% من المقاومة الإجمالية أما الشعريات الدموية فتكون مسؤولة عن 25% من المقاومات الكلية، ونتيجة لكونالضخ القلبي نابضاً لذلك يتموج الضغط الشرياني بين مستوى انقباضي قدره 120 ملم زئبقياً (يسجل في أثناء انقباض العضلة القلبية)،وآخر انبساطي وقدره 80 ملم زئبقياً (يسجل في أثناء انبساط العضلة القلبية).

ينتظم ضغط الدم بثلاث آليات تحكم:

- آلية التحكم السريعة وهي تنظم بآليات عصبية تتحكم بدرجة تقبض الأوعية وبفعالية القلب (السرعة، التقلص والنتاج).

- آلية التحكم المتوسطة وتتمثل بنزوح السوائل عبر الشعريات الدموية فتنظم الضغط الشرياني عن طريق تغيير حجم الدم فتتدخلفي نتاج القلب.

- آلية التحكم المديدة وتتمثل بوظائف الكلية الإطراحية والإفرازية، والتي تتدخل في تنظيم الضغط الشرياني نتيجة تغيير حجم الدم،وبالتالي نتاج القلب أو نتيجة التأثير على المقاومة الوعائية (جهاز الرنين – أنجيوتنسين).

أما التنظيم العصبي للضغط الشرياني فيتم عن طريق المركز المحرك الوعائي الكائن في القسم السفلي من جذع الدماغوالذي يحوي:

- المنطقة المقبضة للأوعية.

- المنطقة الموسعة للأوعية.

- المنطقة المنظمة لفعاليات القلب والتي تحوي مراكز منبهة مسرّعة للقلب ومقبضة للأوعية ترسل إشارها عبر الجهاز الودي ومراكزمنثبطة للقلب ترسل إشاراتها عبر الجهاز الودي ومراكز مثبطة للقلب ترسل إشاراتها عبر العصبين المبهمين (نظير الودي).

يضاف إلى ما سبق توافر جملة درائة مكونة من مستقبلات الضغط، تتوضع فوق تفرع السباتي الأصلي تدعى مستقبلات الضغطالسباتية، ومستقبلات الضغط الأبهرية التي تتوزع في جدران قوس الأبهر.

 

تتصدى هذه الجملة الدارئة لأي نقص أو زيادة في الضغط الشرياني مانعة من التغيرات الكبيرة في أثناء اليوم، وتستمر استجابةمستقبلات الضغط هذه للتغيرات الحادثة في الضغط الشرياني بشكل كبير في الثواني والدقائق الأولى من التغير ثم تضعف تدريجياً.

 

الفيزيولوجيا المرضية لارتفاع ضغط الشرياني:

 

 

يمكن أن يكون ارتفاع الضغط الشرياني ثانوياً تالياً لأسباب مختلفة؛ يجب البحث عنها قبل بدء أية معالجة، أو أن يكون بدئياً(أساسياً) وهو الأكثر تواتراً.

 

* ارتفاع الضغط الشرياني الثانوي:

 

يمكن أن يكون ارتفاع الضغط الشرياني تالياً لمرض (كلوي وعائي، تضيق برزخ الأبهر، نفروزي كبي، نفروزي بين الخلايا، متلازمةكوشينغ، فرط لاألدوستيرون البدئي، أورام لب الكظر)، أو تالياً لاستعمال بعض الأدوية.

 

* ارتفاع الضغط الشرياني الأساسي (البدئي):

 

 

يمثل ارتفاع الضغط الشرياني الأساسي 90% من حالات ارتفاع الضغط عامة.

والآليات الإمراضية لإرتفاع الضغط الشرياني غير محددة بوضوح ويتهم في حدوثه: فرط المقوية الودية، فرط الرنين، عوز فيالبروستاغلاندينات الموسعة للأوعية أو في Kallicreins (تؤدي إلى هبوط في الكينينات الموسعة للأوعية)، اضطراب في حساسيةالمستقبلات الحساسة للضغط، اضطراب في النفوذية الغشائية للصوديوم (يؤدي إلى فرط في حجم الدم، زيادة في المقاومات الوعائية)،كذلك فرط في عودة تفعيل الأوعية بالمواد المقبضة للأوعية: أنجيوتنسين، نور أدرينالين، فازوبروسين.

 

من الواضح أن السبب الإمراضي لإرتفاع ضغط الدم الأساسي متعدد العوامل، ومما يساعد على حدوثه عامل مورثي او عائلي أوأخطاء غذائية و/أو زيادة وزنية.

 

معالجة ارتفاع الضغط الشرياني الأساسي:

 

 

إن المعرفة الجيدة للآليات الفيزيولوجية الإمراضية لإرتفاع الضغط الشرياني، تسمح بخيار الدواء الفعّال.

يجب أن لا ننسى بعض القواعد الصحية الغذائية، والتي تسمح أحياناً بتحسين واضح لأرقام الضغط، مما يساعد على مواجهةالعوامل الخطرة الأخرى القلبية الوعائية.

 

أ - القواعد الصحية الغذائية:

 

 

* تخفيف الوزن، من الثابت أن الزيادة الملحوظة بوزن المريض ترفع من أرقام الضغط ارتفاعاً كبيراً، فتخفيف الوزن بمراقبة الواردالكالوري، يسمح بالحصول على انخفاض هام في أرقام الضغط، وهذا يشكل عنصراً رئيساً في معالجة ارتفاع الضغط الشريانيعند الأشخاص البدينين، والذي يجب أن يسبق المعالجة الدوائية (باستثناء الحالات الإسعافية).

* تقليل استهلاك التدخين والكحول، والذي يلعب دوراً مفيداً سواء على عوامل الخطورة القلبية الوعائية أو على التجاوب تجاهالعلاج، فالتبغ والكحول يكونان أحياناً مسؤولين عن نقص فعالية بعض المعالجات (بسبب الحث الأنزيمي).

* التهدئة والتمارين الفيزيائية، والتي تعتبر كمضافات هامة للعلاج الدوائي، كما يمكن أن تساعد في مراقبة الوزن، وبالتاليتلعب دوراً في إنقاص عوامل الخطورة القلبية الوعائية.

* تقليل الوارد الصودي والدم الغذائية، يلعب الوارد الزائد من الصوديوم دوراً هاماً في ارتفاع الضغط الشرياني، فقد دلتالإحصائيات على ندرة حدوث ارتفاع في الضغط الشرياني عند الشعوب التي تستهلك الملح قليلاً، لذلك يجب اتباع حمية فقيرةبالصوديوم كتدبير هام في ارتفاع الضغط الشرياني، وذلك بتحديد مقدار ملح الطعام، والامتناع عن تناول الأغذية الغنية بالملح(حليب ومشتقاته، خبز، بسكويت، معلبات....) والمياه المعدنية الصودية، والأدوية الحاوية على الصوديوم (البيكربونات،صفصافات، أملاح الصادات الصودية) أو الحابسة للصوديوم (الستيروئيدات القشرية، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، مانعاتالحمل...) ويجب تعديل التقليل منذ أن يتم هبوط الضغط وثباته.

إن استهلاك الأسماك الغنية بالحموض الدسمة العديدة عدم الإشباع، يمكن أن يلعب دوراً وقائياً مفيداً في المستوى القلبيالوعائي، وعلى العكس فإن تناول حبوب زيت السمك لم يبين الفائدة المرجوة وأحياناً يمكن أن يؤدي عند بعض المرضى إلى اضطرابفي الإرقاء.

 

ب - الأدوية المستعملة في معالجة ارتفاع الضغط الشرياني:

 

يمكن جمع الأدوية المضادة لإرتفاع الضغط الشرياني ضمن مجموعتين:

1 - المدرات.

2 - موسعات الأوعية:

أ - مباشرة التأثير (مثبطات الكالسيوم، فاتحات أقنية البوتاسيوم، مزيدات النيكليوتيدات الحلقية، أدوية ذات آلية مجهولة).

ب - غير مباشرة التأثير (معاكسات الودي، مثبطات جملة الرنين – أنجيوتنسين، مزيدات تحرر الـ NO و الـ PGs).

 

1- المدرات:

 

 

يفسر الدور الهام لإضطرابات حركات شوارد الصوديوم عبر الغشاء الخلوي في إحداث ارتفاع الضغط الشرياني، المركز الهام الذي تحتلهالمدرات في المعالجة المضادة لإرتفاع الضغط الشرياني.

تمثل المدرات العلاج الأكثر استخداماً والأول في ارتفاع الضغط الشرياني الأساسي المعتدل. يتصف تأثير المدرات بطورين:

- الطور الأول، يحدث – غالباً – تناقص في الاحتباس الصودي المائي وتناقص عابر في حجم الدم، وهذا لا يفسر هبوط الضغط الشريانيلأن المقاومات المحيطية لا تتبدل.

- الطور الثاني، حيث يميل التوازن الصودي إلى العودة إلى الطبيعي، كذلك حجم الدم ثم تتناقص بالتدريج المقاومات الشريانيةوالشرينية، ويتابع بهبوط الضغط الشرياني، هذا التأثير المتأخر للمدرات يعزى للفعل الموسع الوعائي المباشر الذي يمكن أن ينتجعن تناقص تركيز الصوديوم داخل الخلية، مما ينبه التبادلات Na+/Ca2+ ويفقر الخلية إلى الكالسيوم، فتصبح الألياف الملس العضليةأقل حساسية للعوامل المقبضة للأوعية (نور أدرينالين، أنجيوتنسين، فازوبرسين).

يمكن أن يعزى التأثير الموسع للأوعية للمدرات (على الأقل إثر الاستعمال الحاد) لزيادة تراكيز البروستاغلاندينات الموسعة للأوعية(PGE2) بحيث يتناقص تخريبها، بينما على العكس يزداد تخريب البروستاغلاندينات المقبضة للأوعية (PGF2α).

 

ومن الجدير بالذكر بأن جميع المدرات متكافئة من حيث الفعالية الخافضة للضغط الشرياني المرتفع، شريطة استعمالها بمقاديرمتعادلة وضعيفة أو معتدلة.

هذا ويمكن إشراك المدرات مع جميع الأدوية الخافضة للضغط الشرياني المرتفع في المعالجات الثنائية أو الثلاثية (تزيد من أفعالهاالخافضة للضغط الشرياني المرتفع). تستعمل المدرات عادة مع حمية خالية من الصوديوم.

تسمح المدرات عندما تسمح لوحدها بالسيطرة على ربع حالات ارتفاع الضغط الشرياني الأساسي المعتدل ضعيف الشدة.

 

2- موسعات الأوعية:

 

 

تعمل موسعات الأوعية المباشرة وغير المباشرة على:

- زيادة الوارد الدموي المنطقي.

- إنقاص الضغط الشرياني.

- إنقاص الضغط الوريدي المركزي.

- إنقاص الحمل القبلي.

- إنقاص الحمل البعدي (إنقاص المقاومات الوعائية).

- إنقاص عمل القلب.

تشكل موسعات الأوعية المستعملة في معالجة ارتفاع الضغط الشرياني مواد متغايرة وهي تضم:

 

أولاً - موسعات الأوعية مباشرة التأثير:

 

 

تعمل هذه المجموعة الدوائية بالتأثير المباشر على الليف الأملس الوعائي، مؤديةً إلى ارتخاء الألياف العضلية الملس الشريينية أوالوريدية، وذلك وفقاً للمادة المستعملة.

لا تتلف هذه الأدوية وظيفة المستقبلات الحساسة للضغط ولا تحدث هبوطاً انتصابياً في الضغط الشرياني وهي تضم الآتي:

 

1- مثبطات الكالسيوم:

 

تمتلك تأثيراً موسعاً للأوعية ينتج عن إنقاص دفق الكالسيوم في الألياف العضلية الملس الوعائية بتثبيط الأقنية الكلسية Lالمعتمدة على الفولتاج. يعتمد خيار الدواء المثبط للكالسيوم على الحالة الصحية للمريض، فبعض المثبطات الكلسية يمكن أن يحدثإنعكاساً ودياً هاماً (الـ Nifedipine) والبعض الآخر، على العكس، يؤدي إلى تأثير سلبي على العضلة القلبية مترافق بتناقص التواترالقلبي وأحياناً تناقص في نتاج القلب الـ (Verapamil) ويتوضع الـ (Diltiazem) في مركز متوسط بين النوعين السابقين.

الـ Nifedipine:

هو الدواء المرجع من مثبطات الكالسيوم ذات التأثير المسيطر الوعائي وهو مشتق من الـ Dihydropyridines، يحمل مجموعة NO2على النواة البنزينية. لكنه لا يعتبر من معطيات الـ NO لأنه في سياق استقلابه لا تتبدل مجموعة الـ NO2. يستعمل في الحالات الآتية:

- ارتفاع الضغط الشرياني الأساسي.

- هجمات ارتفاع الضغط الشرياني (من طريق تحت اللسان).

- الوقاية من نوبات خناق الصدر.

- ظواهر رينو.

- إزالة التشنج الإكليلي في الأمراض الإكليلية (استعمال موضعي).

ومن الـ Dihydropyridines المستعملة في معالجة ارتفاع الضغط الشرياني نذكر: الـ Amlodipine، الـ Nicardipine، الـ Isradipine،الـ Felodipine والـ Lacidipine.

ينتبه إلى أن الأشكال المديدة وذات التأثير المتدرج هي المفضلة في معالجة ارتفاع الضغط الشرياني (تحملها أفضل).

يمكن لمثبطات الكالسيوم ذات الفعل الموسع الوعائي المسيطر أن تحدث التأثيرات غير المرغوبة التالية في سياق استعمالهاونتيجة للتوسع الوعائي المفرط:

- هبوطاً في الضغط الشرياني.

- احمراراً في الوجه.

- آلاماً رأسية.

- دواراً.

- وذمة في الأطراف السفلية.

- تسرعاً إنعكاسياً في القلب.

يؤدي التوسع الوعائي إلى تحرر إنعكاسي للكاتيوكولامينات وبالتالي حدوث:

* زيادة في القصور الإكليلي.

* زيادة في تواتر حدوث احتشاء العضلة القلبية عند بعض المرضى المعالجين ببعض حاصرات الكالسيوم، وهذا ما دعا إلى التردد فياستعمالها كخيار أولي في معالجة ارتفاع الضغط الشرياني الأساسي. يمنع استعمال مثبطات الكالسيوم عند الحامل ويتطلباستعمالها عند المسن إنقاص المقدار.

يتنبه حين مشاركتها مع: المشتقات النيترية، موسعات الأوعية الخافضة للضغط الشرياني (حاصراتα، الموسعات المباشرة،مثبطات أنزيم التحول) وذلك بسبب الخطر من تفاقم التأثير الموسع الوعائي. يمنع مشاركة مثبطات الكالسيوم مع الـ Dantrolene.

 

Nifedipine

مضغوطة مديدة التأثير

Amlodipine

مضغوطة

Nicardipine

مضغوطة، محلول للحقن

Nitrendipine

مضغوطة

Isradipine

مضغوطة مديدة التأثير

Felodipine

مضغوطة مديدة التأثير

Lacidipine

مضغوطة

 

 

2- فاتحات أقنية البوتاسيوم:

 

 

يؤدي فتح أقنية البوتاسيوم إلى خروج البوتاسيوم من الخلية، مما يؤدي إلى زيادة في الاستقطاب الخلوي عندما تكون الخلية بحالةاستقطاب وتسرع في عود استقطاب الخلية عندما تكون بحالة نزع استقطاب.

يؤدي خروج البوتاسيوم إلى إنقاص زمن كمون العمل، وإنقاص دخول الكالسيوم إلى الخلية، وبالتالي ارتخاء العضلات الملسالوعائية. نذكر من فاتحات أقنية البوتاسيوم ذات التأثير الموسع الوعائي: الـMinoxidil، الـ Nicorandil والـ Diazoxide.

- الـ Minoxidil، هو موسع وعائي شرياني، استعماله محدود بسبب تأثيراته غير المرغوبة الناتجة عن ارتكاس ودي انعكاسي هام(تسرع قلب) وانحباس صودي مائي مما يستدعى مشاركته مع حاصر β أو مدر.

يؤثر الـ Minoxidil عن طريق مستقبله الكبريتي الذي ينقل مجموعته الكبريتية على بروتينات تنظم فتح الأقنية البوتاسية.

Minoxidil

مضغوطة

 

- الـ Nicorandil، هو فاتح لأقنية البوتاسيوم ويملك بالإضافة إلى ذلك تأثيراً مشابهاً لـ NO. يحدث توسعاً وعائياً ويستعمل في العلاجالواقي لنوبات خناق الصدر.

Nicorandil

مضغوطة

 

- الـ Diazoxide، يتشابه ببنيته الكيميائية مع المدرات التيازيدية، فيعمل على فتح أقنية البوتاسيوم ويزيد الاستقطاب الخلوي لخلاياالليف الأملس الوعائي فيرخيه، مما يؤدي إلى هبوط في الضغط الشرياني.

يستعمل حقناً في معالجة هجمات ارتفاع الضغط الشرياني، (باستثناء التي تنتج عن تحرر مفرط للكاتيكولامينات) ويظهر فعله الخافضللضغط الشرياني المرتفع بسرعة كبيرة بعد استعماله من طريق الوريد.

Diazoxide

محلول للحقن العضلي الوريدي

 

 

3- مزيدلت النيكليوتيدات الحلقية:

 

يعمل العديد من الأدوية على إرخاء الليف الأملس الوعائي نتيجة زيادة تركيز الـ cGMP أو الـ cAMP في الخلية.

أ - مزيدات الـ cGMP:

 

- الـ Na nitroprussiate * (Nitroferricyanide)، موسع وعائي قوي، يستقلب في الشروط الفيزيولوجية بشكل عفوي ليعطي الـNO الذي يفعل الـ guanylatecyclase وبالتالي زيادة في الـ cGMP.

يتناول بتأثيره الموسع وبشكل متعادل الأوعية الشرينية والوريدية، فيؤدي إلى انخفاض في الضغط الوريدي المركزي والضغطالشرياني ولا يحدث تبدلاً في نتاج القلب بسبب تسرع القلب الانعكاسي الذي يحدثه.

يستعمل في معالجة هجمات ارتفاع الضغط الشرياني الخطرة (إسعافياً) ولإحداث انخفاض في الضغط الشرياني المراقب في أثناءالتداخلات الجراحية، ويستعمل أيضاً في قصورات القلب الحادة المترافقة بمقاومات محيطية مرتفعة ومعندة على بقية المعالجات.

 

Na Nitroprussiante

محلول للحقن

 

تنتج تأثيراته غير المرغوبة عن فعله الموسع الوعائي القوي والخافض الشديد للضغط الشرياني ولإنتاجه شوارد السيانور وتتضمنهبوطاً شديداً في الضغط الشرياني، غثياناً، وإقياءً، صداعاً، تعرقاً وخفقاناً ونادراً إحمضاضاً استقلابياً.

 

إن السيانور المتحرر وبخاصة في سياق زيادة المقدار عند بعض الأشخاص الذين يشكون من عوز أنزيم الـ Sulfuryl-transferaseالذي يحوله إلى تيوسيانات، يمكن أن يكون سبباً للتسمم والذي يعالج بـ:

 

* استعمال الـ Hydroxy cobalamine، الذي يعطل شاردة السيانور بتحويلها إلى Cyanocobalamine (يعتمد على شره شوارد السيانورللمعادن كالـ Cobalt).

يجب استعمال مقادير كبيرة (30-60 ملغ/كغ) من الـ Hydroxycobalamine من طريق الوريد (ممدداً بتيوسلفات الصوديوم).

 

* أو استعمال الـ nitrite ويتابع باستعمال Na thiosulfate والهدف هو تحويل شوارد السيانور (CN-) إلى تيوسيانات SCN-.

يستعمل تسريباً في الوريد و خلال فترة قصيرة وبعيداً عن الضوء (يتحول إلى سيانيد).

يؤدي إلى هبوط الضغط آني وذي فترة قصيرة، وعند وقف التسريب يعود الضغط الشرياني للإرتفاع وهذا ما حدد من استعماله.

 

- الببتيد الأذيني الطارح للصوديوم (ANP)، كان يدعى العامل الأذيني الطارح للصوديوم (ANF)، هو عديد الببتيد ذو منشأ قليب، يفرز منأجسام كثيفة متواجدة في الأذينات، تزداد هذه الأجسام عند الحيوانات التي تتلقى وارداً مفرطاً من كلور الصوديوم. يؤدي حقن خلاصةهذه الأجسام إلى الإدرار.

 

يصطنع الـ ANP ويتحرر من الأذينات وبخاصة في أثناء تمددها وهو يتألف من 28 حمضاً أمينياً، يشتق من ببتيد ذو وزن جزيئي تقريباً15000 يدعى Pro-ANP.

يزداد إفراز الـ ANP لدى زيادة الحمولة الصودية وزيادة الحجم خارج الخلوي وتمدد الأذينات.

يعمل الـ ANPت بعد تأثيره على مستقبلات نوعية (3 نماذج). يؤثر عن طريق تفعيل الـ guanylatecyclase، مما يزيد الـ cGMP داخلالخلية ويضاف إلى ذلك آليات أخرى يعمل بها وتساهم في الإدرار والتوسع الوعائي.

 

يؤثر محيطياً فيزيد من الرشح الكبي والإدرار المائي ويزيد من إطراح الصوديوم في البول وكذلك البوتاسيوم والكالسيوم والمغنزيوم والكلوروالفوسفات.

يوسع الأوعية ويخفض الضغط الشرياني، كما ينقص من عود تفعيل الأوعية تجاه العوامل المقبضة للأوعية.

ينقص من إفراز الرنين والألدوستيرون، ويمكن أن ينقص من الهرمون المضاد للإدرار.

ويمكن للـ ANP أن ينقص من الشعور بالعطش والشهية تجاه الملح (تأثير مركزي).

يمكن استعمال مشابهات له دوائية في معالجة ارتفاع الضغط الشرياني وقصور القلب وفي حالات تمدد الحجم الدموي.

إن تثبيط الـ Endopeptidase المعتدلة (الأنزيم المسؤول عن تقويض الـ ANP) يزيد عن تراكيز الـ ANP النسيجية وبالتالي من تأثيراته.

 

ب - مزيدات الـ cAMP:

 

يوجد كثير من المواد الدوائية الموسعة للأوعية الدموية التي تفعل الآدنيل سيكلاز وبالتالي تزيد من الـ cAMP في الخلية.

 

كذلك يتواجد العديد من المواد الداخلية التي تزيد من الـ cAMP في الخلية (مشابهات β، الـ PG12، والـ Purines).

 

وهناك بعض الأدوية التي تزيد من الـ cAMP عن طريق تثبيطها للفوسفوديستراز (الأنزيم المسؤول عن تقويض الـ cAMP) كالـMethylxanthine والـ Papaverine.

 

- الـ Methyl xanthine أو التيوفيللين، يؤثر بشكل رئيس على الليف الأملس غير الوعائي وعلى الجملة العصبية المركزية، لايستعمل سريرياً كموسع وعائي (خافض للضغط الشرياني).

 

- الـ Papaverine، موسع وعائي وموسع لليف الأملس غير الوعائي يبدو أنه يؤثر عن طريق تثبيط الفوسفوديستراز وحصر الكالسيوم.

 

 

4- موسعات وعائية مجهولة الآلية:

 

- الـ Hydralazine، الـ Dihydralazine هي من موسعات الأوعية ذات السيطرة الشريانية والشرينية. تخفض المقاومات المحيطيةالشريانية محدثة انخفاضاً في الضغط الشرياني؛ لا تؤثر على الأوردة والشرايين الكبيرة.

يكون تأثيرها أكثر وضوحاً على الضغط الانبساطي من الضغط الانقباضي، وهذا ما يفسر قلة حدوث هبوط في الضغط الانتصابي فيسياق استعمالها. تزيد من المقوية الودية الإنعكاسية، فتسرع القلب وتزيد من نتاج القلب، مما يؤدي إلى زيادة في عمل القلب وبالتاليزيادة في استهلاك القلب للأوكسجين، مما ينتج عنه تفاقم في قصور تروية اكليلية مسبق الحدوث.

آلية تأثير هذين الدواءين غير واضحة تماماً وما هو معروف أن عملهما يتطلب وجود الأندوتليوم الوعائي.

يستعملان في معالجة ارتفاع الضغط الشرياني ويشركان مع المدرات أو حاصر لـ β الأدرنرجية.

Dihydralazine

مضغوطة

 

 

ثانياً - موسعات الأوعية غير مباشرة التأثير:

 

 

تضم هذه المجموعة الدوائية أدوية تعمل على توسيع الأوعية وبالتالي هبوط في الضغط الشرياني بآلية غير مباشرة:

1- تثبيط الودي.

2- تثبيط جملة الرنين أنجيوتنسين.

3- زيادة في تحرر الـ NO والبروستاغلاندينات الموسعة للأوعية.

 

1- الأدوية الموسعة للأوعية المثبطة للودي:

 

تعاكس هذه المجموعة نشاط الجملة الودية في مختلف مواقع هذه الجملة من المركز وحتى المحيط فتضم:

أ - أدوية تزيد من حساسية مستقبلات الضغط.

ب - أدوية معاكسة للودي مركزية التأثير.

جـ - أدوية معاكسة للودي حاصرة للعقد.

د - أدوية تمنع من تحرر النورأدرينالين من النهايات العصبية ما بعد العقد.

هـ - حاصرات المستقبلات الأدرنرجية.

تبدي هذه الأدوية المعاكسة للودي والخافضة للضغط الشرياني تأثيرات غير مرغوبة متشابهة:

* نقصاً في نتاج القلب وبخاصة في بدء المعالجة.

* هبوطاً في الضغط الانتصابي (يكون شديد الوضوح بعد استعمال الأدوية المؤثرة على نهاية الليف الودي).

* نقصاً في قابلية التلاؤم تجاه الجهد.

* إمكانية حدوث اضطرابات جنسية عند الرجل.

* سيطرة للأفعال نظير الودية وبخاصة عندما يطال إلغاء المقوية الودية المستويات غير العقدية، فيحدث تقبضاً في الحدقة واحتقاناً فيالأنف وبطاءة قلبية وإسهالاً وتقبضاً قصبياً (عند المصابين بالربو).

 

أ - الأدوية التي تزيد من حساسية مستقبلات الضغط:

 

 

غير مطبقة سريرياً وسامة، وهي تعمل على زيادة حساسية مستقبلات الضغط تجاه فرط المقوية الودية في ارتفاع الضغطالشرياني، مما يؤدي إلى تنبيه نظير الودي ومثالها أشباه قلويدات الـ Veratrum.

 

ب - الأدوية المعاكسة للودي مركزية التأثير:

 

 

تعمل هذه المجموعة الدوائية على معاكسة المقوية الودية بآلية غير مباشرة؛ عن طريق تأثيرها في مستوى الجملة العصبيةالمركزية، فتنبه المستقبلات 2α أو المستقبلات الإيميدازولينية قبل المشابك، مؤدية إلى انقاص في تحرر النور أدرينالين في المركز. لاتملك أي تأثير على الأفعال الإنعكاسية لمستقبلات الضغط، وبالتالي فإمكانية حدوث هبوط انتصابي في الضغط الشرياني قليلة. يمكنمشاركتها مع معظم الأدوية الخافضة للضغط الشرياني وتضم:

- الـ methyl Dopa α، يستقلب في العضوية إلى – methyl noradrenaline α، الذي يفعل المستقبلات 2α ما قبل المشابك، مما يؤديإلى إنقاص تحرر النورأدرينالين. يستعمل في معالجة ارتفاع الضغط الشرياني المعتدل. ولا يملك تأثيراً مباشراً على القلب أو الكليةولا يبدل من الرشح الكبي.

يمكن أن يؤدي استعماله إلى حدوث التأثيرات غير المرغوبة الآتية:

بطاءة قلبية، هبوط ضغط انتصابي (معتدل)، نعاس أو أرق، عدم قدرة جنسية، تثدي عند الرجل، سيلان حليبي، غثيانات، إقياءات،إمساك، جفاف قم، احتقان أنفي وتلون البول بلون بني محمر.

جميع التأثيرات غير المرغوبة السابقة لا تستدعي وقف المعالجة بالدواء.

وهناك بعض التأثيرات غير المرغوبة التي تلزم وقف استعمال الدواء: ترفع حروري، التهاب كبد حال للخلايا حاد، التهاب كبد مزمن،متلازمة ذئبة حمامية، ارتكاسات أليرجيائية جلدية، آلام مفصلية واكتئاب.

يمنع استعمال الـ methyldopa α عن المصابين بحوادث قلبية وعائية أو دماغية حديثة، أو عند المصابين بآفات كبدية حادة أو مزمنة،أو عند الذين لديهم سوابق التهابات كبد دوائية المنشأ وفي حالات الاكتئاب وفي فقر الدم الانحلالي.

α Methyl Dopa

(Aldomet)*

مضغوطة، محلول للحقن

 

- الـ Clonidine، ينبه المستقبلات الإيميدازولينية المركزية (شبيهة بالمستقبلات 2α)، فيؤدي إلى نقص في تحرر النرأدرينالين فيالمحيط، وبالتالي حدوث انخفاض في الضغط الشرياني وبطاءة قلبية معتدلة (زيادة المقوية المبهمية).

يؤدي استعماله إلى حدوث: جفاف في الفم، نعاس، وهن، صداع، دواء إقياءات، إسهال أو إمساك، هبوط الضغط الانتصابي، انحباسصودي واضطراب في النظم القلبي يمنع استعماله في الحالات الاكتئابية.

 

Clonidine

مضغوطة، محلول للحقن

 

ينتبه إلى أن وقف استعمال الكلونيدين الفجائي يتبع بقفزة وعودة ارتفاع الضغط الشرياني، وتسرع القلب وتعرق وتهيج، وعودةاستعماله يزيل الأعراض السابقة. هذه الأعراض تشابه ما يحدث في أثناء وقف المورفينات لذلك فإن الكلونيدين يستعمل لتخفيفالتظاهرات الملاحظة في أثناء الفطام من المروفينات.

نذكر أيضاً من خافضات الضغط الشرياني المرتفع المعاكسة للودي بآلية مركزية:

الـ Guanfacine، الـ Moxonidine والـ Rilmenidine.

 

Guanfacine

مضغوطة

Moxonidine

مضغوطة

Rilmenidine

مضغوطة

 

 

ج - الأدوية المعاكسة للودي الحاصرة للعقد:

 

 

حاصرات العقد أو شالات العقد، كانت الأولى المستعملة كخافضة قوية للضغط الشرياني.

لم تعد تستعمل الآن بسبب كثرة إحداثها لهبوط الضغط الانتصابي الخطر، الذي يـُعزى إلى إلغاء كل الآليات التكيفية للضغط.

هذه المجموعة تعمل على إلغاء الودي ونظير الودي (إمساك، زرق، جفاف الفم، رؤية مشوشة) ومن هذه المجموعة نذكر الـTrimetaphan.

 

د - الأدوية التي تمنع من تحرر النور أدرينالين من النهايات العصبية ما بعد العقد:

 

 

الـ Guanithidine، يؤدي أولاً إلى زيادة مفاجئة في المقوية الودية نتيجة إفراغ الحويصلات النورأدرنرجية، ثم إلى شلل ودي محدثاًهبوطاً في الضغط الشرياني.

تظهر المقادير المعتدلة منه وبشكل واضح فقط التأثير الخافض للضغط الشرياني (وسيط عصبي كاذب) فالـ guanithidine يحل محلالنور أدرينالين في مستوى الألياف الودية ما بعد العقد ويتحرر بدلاً منه في المسافة المشبكية.

يجب الانتباه إلى أنه على الـ guanithidine أن يلتقط من غشاء المحور العصبي ما قبل المشبك، لكي يؤثر (لذلك فإن المواد التيتثبط عود التقاطه كمضادات الاكتئاب الإيميبرامينية والكاكائين والفينوتيازين.. يمكن أن تؤثر على فعل الـ guanithidine).

إن استعماله محدود، نظراً لما يحدثه من تأثيرات غير مرغوبة ناتجة عن فرط في المقوية نظير الودية (شلل الودي يؤدي إلى سيطرةلنظير الودي).

 

Guanithidine

مضغوطة

 

 

هـ - الأدوية الحاصرة للمستقبلات الأدرنرجية:

 

تعاكس هذه الأدوية من تأثير الكاتيكولامينات في العضوية. تضم جزئيات تتمتع بألفة كبيرة تجاه المستقبلات الأدرنرجية فتتثبتعليها دون أن تستطيع أن تنبهها (يمكن أن تنبهها بدرجة ضعيفة) وبالتالي تمنع الكاتيكولامينات الداخلية من القيام بتأثيراتها، هذا ويكونالتثبيط أو المعاكسة لهذه الكاتيكولامينات واضحة كلما كانت كمية الكاتيكولامينات الداخلية كبيرة (فرط في المقوية الودية). نميز من هذهالمجموعة الدوائية الأنواع الآتية:

- حاصرات المستقبلات الأدرنرجية α.

- حاصرات المستقبلات الأدرنرجية β.

- حاصرات المستقبلات الأدرنرجية α وβ.

 

- حاصرات المستقبلات الأردنرجية α:

 

تؤدي الأدوية الحاصرة للمستقبلات الأدرنرجية α المحيطية إلى تناقص في التقبض الوعائي الشرياني والوريدي، الذي يؤدي إلىتناقص المقاومات المحيطية، وبالتالي انخفاض في الضغط الشرياني:

الـ Prazosine ، موسع وعائي، حاصر اصطفائي لـ 1α، لا يطال بتأثيراته 2α ما قبل المشبك، وبالتالي فإن النورأدرينالين الموجود فيالمسافة المشبكية يلجم من تحرر النورأدرينالين نتيجة تنبيهه لـ 2α ما قبل المشبك.

يستعمل في معالجة ارتفاع الضغط الشرياني وقصور القلب وظواهر رينو (تأثيره الموسع الوعائي في نهايات الأطراف).

 

Prazosine

مضغوطة

 

يحدث في سياق استعمال الـ prazosine تأثيرات غير مرغوبة:

هبوط شديد في الضغط الانتصابي، يمكن أن يصل إلى فقدان الوعي، دوار (بدء العلاج)، انحباس صودي، تسرع قلب وخفقان (انعكاسي)،اضطرابات هضمية، سلس بولي وعدم قدرة جنسية.

لا يعبر الـ Prazosine الحاجز الدموي الدماغي، كذلك فإن استعماله يخلو من التأثيرات المهدئة، وللسيطرة على التأثيرات غيرالمرغوبة السابقة، يفضل استعمال الأشكال المديدة (تنظم هبوط الضغط الشرياني وتقلل من التأثيرات غير المرغوبة)، ويتم البدء عادةبمقادير قليلة، تؤخد مساءً قبل النوم، تزداد تدريجياً، ويجب أن يتم وقف استعمال أيضاً تدريجياً.

الـ Urapidil، هو حاصر لـ 1α المحيطية ومنبه للمستقبلات 5HTIA ويملك تأثيراً على المراكز المنظمة للضغط الشرياني.

يمكن أن يحدث في سياق استعماله؛ دواراً، صداعاً وهبوطاً في الضغط الانتصابي.

 

Urapidil

(Eupressyl)*

(Mediatensyl)*

مضغوطة، محلول للحقن

 

يضاف إلى ما سبق من حاصرات 1α: الـ Doxazosine والـ Terazosine والـ Trimazosine والتي تتشابه كثيراً مع الـ Prazosine.

 

- حاصرات المستقبلات الأردنرجية β:

 

تنقص هذه الأدوية بعد فترة كمون من الضغط الشرياني المرتفع بآليات معقدة وغير واضحة تماماً والتي يمكن أن تنتج عن:

- نقص في نتاج القلب.

- تثبيط مركزي للمقوية الودية.

- تبدل في مراكز الانعكاس.

- زيادة في حساسية الخلية العضلية الملساء الوعائية لفعل بعض موسعات الأوعية الداخلية.

 

لقد بينت الدراسات السريرية أن حاصرات β توقي من حدوث بعض اختلاطات الضغط الشرياني المرتفع.

 

لا تعتبر حاصرات β خافضات حقة للضغط الشرياني المرتفع لأنها لا تعمل على خفض أرقام الضغط الشرياني الطبيعي، عندماتستعمل بالمقادير الدوائية. يجب قبل البدء بالمعالجة بحاصرات β، التأكد من عدم وجود موانع لاستعمالها وبخاصة قصور القلب، ويختلفالمقدار الفعال في خفض الضغط الشرياني المرتفع من حاصرات β من مريض إلى آخر ويضبط وفقاً:

 

* للفعالية السريرية.

* لتطور التواتر القلبي.

 

يتم خيار الدواء الحاصر لـ β وفقاً للحالة الفيزيولوجية والصحية للمريض، على أن يبدأ دائماً بمقدار صغير ثم يزاد وفق تطور الحالة.

 

يجب أن يتم وقف استعمال حاصرات β بشكل تدريجي لئلا تحدث اضطرابات وخيمة.

 

إن أكثر حاصرات β المستعملة في معالجة الضغط الشرياني المرتفع هي: الـ Atenolol، الـ Metroprolol، الـ Oxprenolol، الـPindolol والـ Propranolol.

 

يؤدي استعمال حاصرات β إلى حدوث بعض التأثيرات غير المرغوبة:

- تزيد من قصور القلب الذي يعتبر مانعاً لاستعمالها.

- تفاقم اضطراب نظم قلبي (بطء قلب، حصار أذيني بطيني) والذي يمكن أن يشكل مانعاً لاستعمالها.

- تفاقم مرض ربوي وبخاصة مع حاصرات 1-β و 2-β.

- تفاقم صدمة تأقية.

- اضطرابات استقلابية ( ↑TG الدم، ↑ Chol الدم، ↑VLDL وهبوط سكر دموي عند السكريين).

- اضطرابات مختلفة مناعية ذاتية (ذئبة حمامية، تليف).

- عودة في الأعراض بعد وقف استعمالها الفجائي (تسرع قلبي، ارتفاع في الضغط الشرياني، ضيق، تعرق، عصاب).

- يفضل عدم استعمالها عند المرضع (مرورها إلى الحليب).

تستعمل في معالجة ارتفاع الضغط الشرياني، وتعتبر من أدوية الخيار الأول في معالجة ارتفاع الضغط الشرياني الأساسيالمعتدل.

وقد أثبتت الدراسات فعاليتها وتحملها الجيد بعد المعالجات الطويلة، ليس فقط على المستوى العلاجي الخافض للضغط الشرياني،وإنما أيضاً في إنقاص نسبة الوفيات، كما تفيد في ارتفاع الضغط الشرياني عند الشباب وبخاصة الذي يشكون من زيادة في النتاجالقلبي، وتستعمل أيضاً في معالجة ارتفاع الضغط الشرياني المترافق بقصور إكليلي، وعند الحامل المصابة بارتفاع في الضغط الشرياني.

 

- حاصرات المستقبلات الأردنرجية α و β:

 

* الـ Labetolol، هو حاصر لـ α و β إنما بسيطرة لـ β ينتج تأثيره الخافض للضغط الشرياني المرتفع عن حصره لـ α و β.

يحدث بشكل آني نقصاً في نتاج القلب وتوسعاً وعائياً (شرياني محيطي) ونقصاً في إنتاج الرنين.

 

يستعمل في المعالجة الإسعافية لهجمات ارتفاع الضغط الشرياني، وهو يحدث التأثيرات غير المرغوبة نفسها التي تحدث بعداستعمال حاصرات β.

 

Labetolol

مضغوطة، محلول للحقن

 

 

2- الأدوية المثبطة لجملة الرنين أنجيوتنسين:

 

يمكن تثبيط جملة الرنين أنجيوتنسين بالآتي:

- إنقاص اصطناع وتحرر الـ angiotensinogene (غير مطبق سريرياً).

- إنقاص إفراز الرنين (حاصرات ، مضادات الالتهاب غيرالستيروئيدية).

- إنقاص تأثيرات الرنين باستعملا معاكسات نوعية (الـ pepstatine، هو pentapeptide عاطل من طريق الفم لذلك لم يصنع تجارياً).

- تثبيط انزيم التحول، أي تثبيط تحول الـ Angiotensine I العاطل إلى II Angiotensine الفعّال.

- معاكسة تأثيرات الـ II angiotensine.

- معاكسة تأثيرات الألدوستيرون (مضادات الألدوستيرون).

- تثبيط التأثيرات الممهدة للالتهاب البراديكينين (معاكسات نوعية للمستقبلات 2β) وهي غير متوفرة حالياً.

هذا ومن بين الآليات السابقة المطروحة لمعاكسة تأثير جملة الرنين – أنجيوتنسين والمستعملة بكثرة سريرياً هي مثبطات أنزيمالتحول.

 

- تثبيط أنزيم التحول:

 

تعمل الأدوية التي تثبط أنزيم التحول على منع تحول الأنجيوتنسين I إلى أنجيوتنسين II، كذلك إلى منع استقلاب البراديكينين.

إن أول مركب من مثبطات أنزيم التحول عرف هو الـ Captopril، ويؤدي تثبيط الأنزيم إلى الآتي:

- تناقص أو تزول التأثيرات الناجمة عن زرق الأنجيوتنسين I (التقبض الوعائي وإفراز الألدوستيرون).

- لا تتبدل التأثيرات الناجمة عن زرق الأنجيوتنسين II (التقبض الوعائي وإفراز الألدوستيرون).

- تزداد تأثيرات البراديكينين الذي يتثبط استقلابه نتيجة تثبيط انزيم التحول المسؤول عن استقلابه، فيزداد البراديكينين، الذي يؤدي بدورهإلى تشكيل NO والـ PGI2.

 

هذا ونتيجة لتثبيط أنزيم التحول تحدث النتائج الفارماكولوجية الآتية:

 

* تناقص الضغط الشرياني الانقباضي والانبساطي والمتوسط عند الشخص الطبيعي وبشكل أكثر أهمية عند المرضى المصابين بارتفاعفي الضغط الشرياني والذين يبدون أو لا يبدون ارتفاعاً في الأنجيوتنسين البلاسمي.

يضاف إلى ذلك زيادة في الوارد الكلوي الدموي.

* تناقص في إفراز الألدوستيرون (لا يزول لأنه يعتمد أيضاً على إفراز الـ ACTH وتراكيز البوتاسيوم).

* زيادة في إفراز الصوديوم (نقص الألدوستيرون).

* تناقص في تطور الآفات العصيدية الشريانية وضخامة القلب (مجهولة الآلية).

تستعمل مثبطات أنزيم التحول في علاج:

- ارتفاع الضغط الشرياني وبخاصة عند السكريين (تبطئ من تطور الآفات الكبدية).

- ارتفاع الضغط الشرياني المترافق بضخامة في البطين الأيسر.

- قصور القلب، حيث تسهل من عمل القلب وتنقص من المقاومات المحيطية.

- تخفيض نسبة الوفيات بعد احتشاء العضل القلبية (معالجة آنية).

 

يؤدي استعمال مثبطات أنزيم التحول إلى ظهور بعض التأثيرات غير المرغوبة والتي تختلف من مركب إلى آخر ومن مريض إلى آخر:

 

- هبوط الضغط الشرياني (مقدار كبير، في غير استطبابه اللازم).

- زيادة في بوتاسيوم الدم ( ↓ إفراز الألدوستيرون، قصور كلية).

- قصور كلوي، يمكن مشاهدته في الانسداد الثنائي الجانب للشرايين الكلوية، والذي ينتج عن إلغاء التقبض الوعائي للشرايين الكبيةالصادرة وبالتالي تناقص في الرشح الكبي (تحدث عند بعض المرضى المعالجين بمدرات أو المعتمدين على نظام غذائي خالٍ منالصوديوم).

- سعال تهيجي تخريشي غير مترافق بقشع، الذي يمكن مشاهدته باستعمال أية مادة مثبطة لأنزيم التحول (يفترض أن تكون آليته هيتثبيط تقويض البراجيكيني وبعض البروستاغلاندينات).

- ارتكاسات فرط تحسس: شرى، وذمة كوينك (يمكن أن تكون تالية لزيادة البراديكينين).

- سوء تذوق (عدم تذوق) وبخاصة بعد استعمال الـ captopril بمقادير كبيرة.

 

Captopril

مضغوطة

Enalapril

مضغوطة

Lisinopril

مضغوطة

Perindopril

مضغوطة

Quinapril

مضغوطة

Ramipril

مضغوطة

Benzapril

مضغوطة

Cilazapril

مضغوطة

Trandolapril

مضغوطة

Fosinopril

مضغوطة

 

هذا وقبل استعمال هذه المجموعة الدوائية يجب التأكد من فعالية جملة الرنين أنجيوتنسين، والبدء دائماً باستعمال مقادير قليلةتزاد تدريجياً وفق النتائج الحاصلة، وتتوافر مستحضرات تحوي مثبطات أنزيم التحول مع مدرات تيازيدية (Hydrochlorthiazid).

 

- معاكسة تأثيرات الأنجيوتنسين II:

 

 

يستفاد من معاكسة تأثيرات الأنجيوتنسين II في إنقاص أو إلغاء الفعل المقبض الوعائي وذلك بحصر المستقبلات AT1:

- الـ Saralasine، أول مثبط للمستقبلات AT1 وهو ذو بنية عديدة الببتيد، لذلك لا يمكن استخدامه من طريق الفم (غير مستعملسريرياً).

- الـ Losartan، ذو تركيب غير ببتيدي معاكس للمستقبلات AT1 وهو يستقلب في العضوية إلى مستقلب أكثر فعالية منه، ويستعملكخافض للضغط الشرياني المرتفع (وحده أو مشركاً مع مدر تيازيدي).

لا يحدث سعالاً أو وذمة وعائية، ولكنه يزيد من تراكيز الأنجيوتنسين المجهولة النتائج على المدى البعيد.

لا يؤثر على المستقبلات AT2 وبالتالي يحافظ على تفعليها (فعل موسع وعائي ومضاد للانقسام).

يمنع استعماله مع أدوية حابسة للبوتاسيوم أو مع البوتاسيوم.

 

 

 

- معاكسة تأثيرات الألدوستيرون:

 

ستبحث مع الأدوية المدرة.

 

3- مزيدات تحرر الـ NO والـ PGs:

 

ورد ذكرها في الجزء الأول من علم الأدوية.

 

 


شارك المقال مع اصدقائك ‎

هل تريد التحدث الى طبيب الآن ؟
Altibbi
https://www.altibbi.com/مقالات-طبية/ارتفاع-ضغط-الدم/الادوية-الخافضة-للضغط-الشرياني-المرتفع-76
Altibbi Login Key 1 2 4