الأدوية المؤثرة في الدم

الأدوية المؤثرة في الدم

د. ماجد عيسى
2009-07-03


- الأدوية المبدلة للإرقاء البدئي (Primary hemostasis):

* الإرقاء البدني.
* الأدوية المبدلة من زمن الإرقاء البدئي.
- مضادات تجمع الصفيحات.
- الأدوية المرقئة.
- الأدوية المبدلة للإرقاء البلاسمي (مضادات التخثر).
* العوامل المسؤولة عن التخثر.
* العوامل المضادة للتخثر.
* الأدوية المبدلة لإصطناع عوامل التخثر.
* الأدوية المثبطة لفعالية العوامل الطليعية للتخثر.
- الأدوية المحولة للإنحلال الفيبريني.
* الانحلال الفيبريني.
* الأدوية الحالة للفيبرين.
* الأدوية المضادة لإنحلال الفيبرين.
الأدوية المؤثرة في الدم
- الأدوية المبدلة للإرقاء البدئي.
- الأدوية المبدلة للتخثر.
- الأدوية المبدلة لانحلال الفيبرين.
أولاً :  الأدوية المبدلة للإرقاء البدئي
-  الإرقاء البدئي:
الإرقاء البدئي هو وقف لفقد الدم من وعاء دموي إثر تعرضه لأذى (رض أو قطع) وهو المرحلة الأولى من التخثر.
يجرى الدم ضمن الأوعية الدموية بشكل سائل، وذلك نتيجة توازن فيزيولوجي للعناصر التي تلعب دوراً في الإرقاء.
وجد أن هناك على الأقل خمسين عاملاً تؤثر على التخثر الدموي متوزعة في النسج والدم ونميز فيها:
- عوامل تحرض التخثر وتدعى بطلائع التخثر.
- عوامل تثبيط التخثر وتدعى مضادات التخثر.
يتم فيزيولوجياً التوازن ما بين هذه العوامل، بحيث تسيطر في الحالة الطبيعية مضادات التخثر ويبقى الدم بحالة سائلة.
يلعب الأندوتليوم دوراً هاماً في الوعاء الطبيعي غير المتأذي وذلك يفضل اصطناعه:
*  الـ PGL2.
*  الـ NO.
*  تفعيل منشطات البلاسمينوجين.
*  تفعيل مضادات التخثر (الهيبارين وكبريتات الهيبارينات).
*  زيادة الـ Thrombomoduline (مستقبلات الترومبين فعندما يرتبط بها الترومبين يتثبط فعل هذا الأخير التخثر وينشط البروتين C، الذي يثبط عوامل التخثر Xla, VIIa, Va ويثير انحلال الفيبرين).
يضاف إلى ما سبق، يوقي بقاء الشحنة السالبة في الجدار من التصاق الصفيحات وكذلك النعومة الفائقة للبطانة الوعائية وسير الصفيحات بعيداً عن الجدار (البلاسما)
آلية الإرقاء الفيزيولوجي:
الإرقاء هو عمل يؤدي إلى وقف النزف إثر أذية وعائية، ويتضمن تسلسل وتضامن آليات ثلاث هي:
-  آلية وعائية.
-  آلية صفيحية.
-  آلية بلاسمية.
-  الآلية الوعائية:
يؤدي حدوث أذية (شق، جرح، رض) وعائية تقبض وعائي موضعي في الألياف الوعائية الملس (انعكاس ودي)، مما يؤدي إلى تحديد وتقنين في صبيب الوعاء المصاب، وبالتالي إلى تناقص في الدم النازف.
يضاف إلى ذلك أن الصفيحات تأتي بتماس الآذية، وتحرر بعض العوامل (سيروتونين، ترمبوكزان A2...)، التي تمتلك أيضاً خصائص مقبضة للأوعية، مكملة للآلية الإنعكاسية الودية.
-  الآلية الصفيحية:
تهدف إلى محاولة سد الشق أو الثغرة الوعائية مؤدية إلى تشكل الخثرة الصفيحية، والتي تتم بواسطة الصفيحات (أقراص غير منواة محافظة على إنتاج القدرة والتقلص يفضل البروتينات المقلصة والـ Thrombostenine والإفراز). هذا وتتتابع ثلاث حوادث تؤدي إلى انسداد الفتحة:
يؤدي عادة جرح الوعاء إلى تكشف الكولاجين، وتبدل في الشحنة الكهربائية للجدار الوعائي، فتجذب الصفيحات ثم يتبدل شكلها القرصي فتتضخم ويظهر على سطحها أرجل كاذبة (في هذه المرحلة يمكن للصفيحة أن تستعيد شكلها القرصي وذلك بزيادة الـ cAMP داخل الخلية نتيجة ثتبيط الفوسفوديستراز أو تنشيط الآدنيل سيكلاز).
ثم ترتص الصفيحات فوق بعضها البعض مؤدية إلى حدوث التجمع الصفيحي الذي يتأمن بـ:
- الـ ADP وبوجود الكالسيوم والمغنزيوم (يزيد من حوادث التقلص الصفيحي).
- الـ Thrombine، الذي يتم تشكله بتماس الإصابة الوعائية (تؤثر حتى بمقادير قليلة).
- الـ Thromboxane A2، الذي يؤدي إلى تقبض وعائي وتحرر المواد الموجودة ضمن حبيبات الصفيحات الدموية.
بعد ذلك تفرز محتوى الحبيبات الصفيحية فيتحرر الـ ADP(يؤدي إلى اتساع التجمع الصفيحي)، السيروتونين، الكالسيوم، الكاتيكولامينات.
يبدو أن دور الصفيحات الدموية أكثر أهمية في الخثرات الشريانية منها في الوريدية، لأن الخثرات الشريانية تحتوي بشكل أساسي على كتل من الصفيحات، وقليل من الكريات البيضاء والحمراء، بينما محتوى الخثرات الوريدية يكون بشكل أساسي كريات حمراء محجوزة في خيوط الفيبرين. وعلى هذا فإن مضادات التجمع الصفيحي هي أكثر ملاءمة في الوقاية من الخثرات الشريانية، بينما مضادات التخثر ملائمة للوقاية من الخثرات الوريدية.
تحتوي الصفيحات الدموية على :
- بروتينات مقلصة (Actine و Myosine) وهذه هي المسؤولة عن تغير الشكل الصفيحي.
- أنزيمات مختلفة وبخاصة الـ Ca2+ATP ase الحويصلية.
- مواد ذات فعالية ممهدة للتخثر تتحرر من الصفيحات (الـ PAF، الـ Thromboxane A2، الـ ADP، أجسام كثيفة غنية بالـ ATP، السيروتونين، العامل الصفيحي الرابع، عوامل النمو PDGF، العامل الثالث الصفيحي).
يضاف إلى ذلك احتواء غشاء الصفيحات على جزئيات لاصقة (غليكوبروتينات) تتدخل مع الكولاجين والفيبرينوجين وإحداها هو الغليكوبروتين IIIaIIb، الذي يندمج في السطح ويلعب دوراً أساسياً في التجمع الصفيحي، فبعد تفعيله (بالـ ADP، ترومبين، أدرينالين) يسمح بالتصاق الصفيحات بواسطة الفيبرينوجين، الذي ينشئ جسراً بين غليكوبروتين IIIaIIb لصفيحتين مختلفتين.
ويحتوي الغشاء الصفيحي أيضاً على مستقبلات لمراسيل مختلفة تنبه بعضها زيد من التجمع الصفيحي (مستقبلات الترومبين، المستقبلات 2α، مستقبلات السيروتونين 5HT2، مستقبلات الـ PAF ومستقبلات الترمبوكزان A2).
إذا كان الشق صغيراً، استطالت الصفيحات، فتعمل على سد الثغرة بالخثرة الصفيحية وهذا كافٍ لإيقاف ضياع الدم.

-  الآلية البلاسمية:
تلي الآلية الصفيحية ويشترك هذا العديد من العوامل، الذي يؤدي اصطناع بعضها وتفعيل بعضها الآخر إلى تشكيل الخثرة الفيبرينية، التي تعمل على دعم الخثرة الصفيحية وتقويها.
إذا كان الشق كبيراً لا تكفي الخثرة الصفيحية لإيقاف النزف، هنا تبرز الحاجة إلى تدعيم الخثرة الصفيحية بألياف الفيبرين أي دعم الإرقاء البدئي بتخثر بلاسمي.
-  الأدوية المبدلة من زمن الإرقاء البدئي (زمن الأندوتليوم – الصفيحي):
كما رأينا أن الإرقاء البدئي هو حصيلة لعمل الصفيحات الدموية والأندوتليوم الوعائي (الـ PGI2، المنشطات النسيجية للبلاسمينوجين، عامل Von willebrand، الـ No، الـ Thrombomoduline) والفيبرينوجين الذي يأتي من الكبد ويتدخل في عملية التجمع الصفيحي.
يستدل عادةً على الإرقاء البدئي بقياس زمن النزف الذي يتراوح في الحالة الطبيعية بين 1 و 6 دقائق، وهو يعبر عن فاعلية الصفيحات وعامل فون ويلبراند. يطول زمن النزف هذا ويصبح أكبر من 10 دقائق عند وجود تشوهات وعائية أو تشوهات بألياف الكولاجين (نقص التصاق الصفيحات) أو نتيجة لنقص الصفيحات أو لتشوهها، ويمكن أن يطول النزف في عوز عامل Von willebrand أو غياب الفيبرينوجين من الدم. وهذا يمكن استقصاء الإرقاء البدئي بقياس الآتي:
*  زمن النزف.
*  تعداد الصفيحات.
*  المقاومات الوعائية.
* وظائف الصفيحات (الإلتصاق والتكدس).
تضم الأدوية المبدلة لزمن الإرقاء البدئي:
أ - الأدوية المثبطة للإرقاء البدئي (المضادة لتجمع الصفيحات).
ب - الأدوية المرقئة
أ - الأدوية المثبطة للإرقاء البدئي:
يمكن معاكسة الإرقاء البدئي بالوسائل التالية:
-  للتداخل في استقلاب حمض الأراشيدونيك والبروستاغلاندينات والذي يتم نتيجة:
*  تثبيط سبيل الـ Cyclo-lxygenase فيتثبط اصطناع الـ TxA2 (الأسبرين).
* تثبيط تركيب الـ TxA2 بواسطة الـ Dazoxiben (قليل الفعالية).
* حصر مستقبلات الـ TxA2 (قيد الدراسة).
-  زيادة الـ cAMP في الصفيحات (تثبيط وظائف الصفيحة)، ومن المواد التي تزيد الـ cAMP (الـ Dipyridamol، الـ PGI2).
- معاكسة المستقبلات IIIaIIb (الـ Abciximab، الـ Ticlopidine).
- معاكسة عامل فون ويلبراند.
الـ Aspirin:
صنع الأسبرين تجارياً منذ أكثر من مائة عام وقد اقترح استعماله كمضاد للتجمع الصفيحي منذ عام 1953.
يطيل الأسبرين زمن النزف ولعدة أيام بعد جرعة وحيدة. وهو يعمل عن طريق أسئلة الموقع الفعال للـ cyclo-oxygenase (رابط تكافؤي غير عكوس).
إن تثبيط اصطناع الـ TxA2 في الصفيحات هو نهائي أي يستمر باستمرار حياة الصفيحة (6-10 أيام) لأن الصفيحات خالية من النواة، لا تستطيع اصطناع انزيمات جديدة، على العكس منها خلايا الأندوتليوم التي يمكن أن تصنع الـ PGI2 (موسع وعائي ومضاد للتجمع الصفيحي). عندما يمكن أن تصنع الـ PGI2 (موسع وعائي ومضاد لتجمع الصفيحي). عندما يستعمل الأسبرين بالمقادير الضئيلة (20-150 ملغ / 24 أو 48 ساعة) فإنه يحدث التأثيرات الآتية
* يثبط الـ cycloxygenase الصفيحية وبالتالي يثبط من اصطناع الـ TxA2 ويفوق هذا التأثير تاثيره في تثبيط الـ cyclo-oxygenase الأندوتليالية (اصطناع الـ PGI2) وهذا يؤدي إلى تأثير مضاد للتجمع الصفيحي بسبب سيطرة الـ PGI2، يضاف إلى ذلك أنه يبدل من اصطناع الـ Lipoxines.
* يؤستل الأسبرين الفيبرونوجين، وبالتالي يزيد من فعالية الأدوية الحالة للفيبرين.
* ينقص بالمقادير الكبيرة من مقدار البروترومبين.
يختلف المقدار المنصوح به من الأسبرين في المعالجة الطويلة الأمد، ففي الوقاية البدئية ينصح بـ 50-100 ملغ/ 24 ساعة. أما في الحالات الحادة الخثرية فالمقدار 0.5-1 غ/24 ساعة.
وقد بينت الدراسات السريرية فائدة الأسبرين في وقاية ومعالجة احتشاء العضلة القلبية وحالاتها الناكسة، كذلك في معالجة الخناق الصدري غير المستقر، وفي الوقاية من الحوادث الوعائية الدماغية، والخثرات المسندة إلى البدائل الصمامية.
الـ Ticlopicine:
يقوم الـ Ticlopidine بالتأثيرات الآتية:
* يثبط التجمع الصفيحي وذلك نتيجة معاكسة الـ ADP، كما يثبط تحرر المواد المختلفة من الصفيحات.
* يثبط ارتباط الفيبرينوجين بالغشاء الصفيحي (معاكسة الـ ADP).
* يؤدي إلى نزع تجمع الكتل الصفيحية وبالتالي فإنه يعاكس التصلب العصيدي.
* يزيد من تشوه الكريات الحمراء.
* ينقص من نسبة الوفيات في التهاب شرايين الأطراف السفلية.
* ينقص من خطر احتشاء العضلة القلبية في خناق الصدر غير المستقر.
* ينقص من خطر النكس بعد الحوادث العصبية الناتجة عن قصور في التروية.
يستعمل الـ Ticlopidine للوقاية من حوادث قصور التروية الوعائية المحيطية والدماغية وفي الوقاية وتصحيح الاضطرابات الصفيحية الناتجة عن الدوران خارج العضوية.
يتثبط الـ Ticlopidine (مقادير علاجية) 50-70% من التجمع الصفيحي المعزى للـ ADP وهو أكثر فعالية مضادة للتجمع الصفيحي من الأسبرين، لكنه في الوقت نفسه يفوق الأسبرين في خطر إحداث النزوف الهضمية وبخاصة عن المصابين بالقرحة المعدية والعفجية.
يمكن أن يؤدي استعمال الـ Ticlopidine إلى حدوث تاثيرات غير مرغوبة وخطرة وبخاصة التأثيرات الكبدية والدموية (غياب المحببات، نقص الصفيحات، فقر الدم )، لذلك يجب مراقبة الصيغة الدموية والوظيفية الكبدية في أثناء المعالجة به.
يمنع مشاركته مع أي دواء مضاد للتخثر وينصح بتناول الـ Ticlopidine في أثناء الوجبة الطعامية للإقلال من خطر التأثيرات الهضمية
الـ Clopidogrel:
هو مضاد للتجمع الصفيحي شبيه بالـ Ticlopidine (لا يزال قيد الدراسة).
الـ Furbiprofene:
مضاد تجمع للصفيحات الدموية يؤثر بمقادير قليلة (50 ملغ × 2/24 ساعة)، يستعمل في الوقاية الثانية في المرحلة ما بعد احتشاء العضلة القلبية، أو بعد إزالة الانسداد (حل الخثرة، تصنيع اكليلي) عند وجود مانع لإستعمال الأسبرين.
معاكسات الغليكوبروتئين IIIaIIb:
معاكسات للغليكوبروتئين IIIaIIb غير مجهزة تجارياً مثل الـ Lamifiban و الـ Tirofiban وهي تملك تأثيرات مضادة للتخثر (استعمالاتها وتحملها لم تحدد بعد).
الـ Abciximab:
هو الجزء Fab من الجسم الضدي الوحيد النسيل، يحصر مستقبلات الغليكوبروتئين IIIaIIb للغشاء البلاسمي للصفيحات الدموية، ويثبط التجمع الصفيحي بشدة.
يستعمل مشركاً مع الأسبرين والهيبارين في الوقائية من الخثرات التالية للتصنيع الإكليلي (ذو الخطر التخثري المتقدم).
يستعمل من طريق الوريد مرة واحدة قبل التداخل الجراحي بـ 10 دقائق، يهيئ استعماله إلى خطر حدوث النزوف (بسبب فعله القوي لمضاد للتجمع)، كذلك يجب حصر استعماله في مراكز متخصصة وتحت مراقبة مشددة، ويمكن أن يحدث بعض التأثيرات الأليرجيائية.
ب - الأدوية المرقنة:
تعمل هذه المجموعة على وقف النزوف نتيجة تصحيحها لخلل في عملية الإرقاء، نميز منها:
- المرقئات المؤثرة في جدر الأوعية.
-  المرقئات المؤثرة في عوامل الإرقاء البدئي (وعائي، صفيحي، بلاسمي).
-  المرقئات الموضعية.

- المرقئات المؤثرة في جدر الأوعية:
تؤثر هذه الأدوية في حركية جدار الوعاء، فتزيد من مقوية أليافه العضلية الملس، مما يؤدي إلى تضيق في لمعة الأوعية وبالتالي حدوث الإرقاء، من هذه الأدوية: أدرينالين، نور أدرينالين، قلويدات مهماز الشيلم.
- المرقئات المؤثرة في عوامل الإرقاء البدئي:
تسعى هذه المجموعة إلى إصلاح الخلل الذي يطرأ على العوامل المحدثة للإرقاء (عدم تكون الخثرة الصفيحية)، فإذا تناول الخلل الصفيحات الدموية يتم التصحيح بإعطاء الصفيحات الدموية حقناً في الوريد، والتي تكون بشكل صفيحات طازجة (نقل دم، نقل صفيحات طازجة) أو بشكل صفيحات مكثفة في خلاصة بعض الأعضاء.

أما إذا كان الخلل عوز في عامل Von Willebrand فيصحح بإعطاء الـ Desmopressine وهو مشابه صنعي للـ Vasopressine، فيعمل على تنبيه تحرر العامل فون ويلبراند من الأندوتليوم
أما إذا تناول الخلل أحد العوامل أو الأنزيمات الضرورية في عملية الإرقاء فيعطى للمعالجة العامل أو الأنزيم الناقص.
- المرقئات الموضعية:
هي مواد توقف النزف وتعمل على الإرقاء بعد استعمالها موضعياً وهي تضم:
أ - المرقئات الماصة، تعمل هذه المرقئات على تكوين طبقة حافظة حذاء الأوعية الشعرية فيتوقف النزف، ويمكن للنزف أن يعاود بسبب عدم ثبات الخثرة المرقئة (تؤثر هذه المرقئات موضعياً بالتماس):
الـ Oxycellulose ، الإسفنج الهلامي
ب - المرقئات القابضة والكاوية، ترسب هذه المواد آحين الدم بعد استعمالها موضعياً فتحدث خثرة رقوءة، وأحياناً يمتد تأثيرها فترسب آحين جدر الأوعية محدثة مواتاً يؤخر الإندمال.
من هذه المرقئات: نترات الفضة، Antipyrine، الشب، حمض الخل الثلاثي...
جـ - المرقئات المقبضة للأوعية، هي مقلدات للودي، تعمل على الإرقاء بعد تطبيقعها موضعياً وتضم: الأدرينالين والـ Privine. وأفضل مرقئ موضعي هو الضغط المتواصل.
العوامل المسؤولة عن التخثر
يسلك التخثر شلالاً من التفاعلات الأنزيمية، تشرك فيه عوامل التخثر (بروتينات تخضع لمفعلات ومثبطات)، وينتهي بتحويل الفيبرينوجين المنحل إلى خيوط فيبرين تحوي ضمنها الخلايا الدورانية.
يرمز إلى عوامل التخثر بأرقام من I إلى XIII وهي على التوالي:

العامل I الفيبرينوجين.
العامل I' الفيبرين المنحل.
العامل I'' الفيبرين غير المنحل.
العامل II الـ Prothrombine
العامل III الترمبوبلاستين النسيجي (العامل النسيجي).
العامل IV الكالسيوم.
العامل V الـ Proaccelerine.
العامل VI الـ Accelerine.
العامل VII الـ Proconverine.
العامل VIII العامل المضاد للناعور A.
العامل IX العامل المضاد للناعور B (عامل Chrismas).
العامل X عامل Stuart.
العامل XI الـ PTA طلائع الترمبوبلاستين البلاسمية.
العامل XII عامل Hageman.
العامل XIII العامل المثبت للفيبرين.
وإن معظم هذه العوامل تصنع في الكبد باستثناء العامل المضاد للناعور A (VIII) والترمبوبلاستين النسيجي (III)، يحتاج بعض العوامل في تصنيعها في الكبد إلى وجود الفيتامين (X, IX, VII, II0 K.
يتواجد كل عامل بشكل طليعة عاطلة وبشكل مفعل يرمز له بـ a.
يمكن تخطيطياً تمييز ثلاثة مراحل كبيرة للتخثر هي:
-  مرحلة تشكل الترمبوبلاستين.
-  مرحلة تشكل الترومبين.
-  مرحلة تشكل الفيبرين.
إن تفعيل مختلف عوامل التخثر البلاسمية الضروري للتخثر يتم بواسطة طريقين متمايزين:
الطريق الداخلي، الذي يتألف من العوامل الموجودة في الدوران والطريق الخارجي، الذي يتألف من العوامل النسيجية غير الموجودة بشكل طبيعي في الدوران، لكنها تتحرر في أثناء الأذية الوعائية، ويشكل العامل العاشر الفعال (Xa) ملتقى الطريق الخارجي والداخلي، ويكون منطلقاً لطريق مشترك نهائي للشلال التخثري.
يطلق أحياناً الـ Prothrombinase على مجموع العوامل (Phospholipides, Ca2 +, Va, Xa).
تدوم المراحل الأولى من التخثر، التي تبدأ من تفعيل العامل XII إلى تشكيل العامل X، بضع دقائق، بينما يدوم تحول البروترومبين II إلى ترومبين IIa وتحول الفيبرينوجين إلى فيبرين بضع ثوان، كما أن الكاليسيوم المشرد (Ca2+) ضروري لفعالية معظم مراحل التخثر.
العوامل الطليعية للتخثر:
من بين العوامل الطليعية والتي تمهد لعملية التخثر، نذكر الترومبين الذي يلعب دوراً أساسياً وينتج عن تفعيل البروترومبين بالعامل العاشر الفعال (Xa).
يسلك الترومبين في الوقت نفسه سلوك بروتياز (يميه عدة عوامل للتخثر)، ومرسال يؤثر على مستقبلات خلوية مرتبطة بالبروتينات G.
يساعد الترومبين على التخثر بفضل فعاليته البروتيازية وذلك:
- بتحويل الفيبرينوجين إلى بيتيد فيبريني وفيبرين.
- بتفعيل العوامل VIII, V التي تصبح VIIIa, Va.
- بتفعيل العامل XIII الذي يصبح Xllla، الذي يقوم بتثبيت الفيبرين.
أما من خلال فعالية الترومبين كمرسال فإنه:
* يفعل الصفيحات التي تبدل من شكلها وتتجمع وتحرر مواد مختلفة.
* يفعل الخلايا الأندوتليالية، التي تحرر الـ PGI2، الـ Endotheline، الـ NO والـ t-PA (منشط البلاسمينوجين النسيجي).
* يساعد على نمو الأرومة الليفية (fibroblaste) والخلايا العضلية.
* يزيد من التصاق مختلف الخلايا ولا سيما الخلايا الانتقالية.
* يملك تأثيرات وعائية، فيقبض الأوعية بالتأثير المباشر، ويوسعها بتحرر الـ NO.
* يتداخل في تمايز النورونات والخلايا العضلية.
* يفعل الكريات البيضاء والبالعات التي تحرر الستوكينات (الطلائع الإلتهابية).
يضاف إلى ما سبق أن الفيبرين من بين عوامل التخثر يتشارك في تطور الآفات الوعائية العصيدية.

العوامل المضادة للتخثر:
إلى جانب العوامل الطليعية للتخثر، يوجد عوامل مضادة للتخثر، وبخاصة الـ antithrombine III، الـ Proteine C، والـ ProteineS والذي يفسر عوزها بزيادة أخطار الحوادث الخثرية.
فالـ (AT III) Antithrombine III : هو بروتين α2 يعدل كل البروتينات ذات الفعل الطليعي للتخثر ما عدا العامل VIIa.
يعدل الـ AT III بشكل اصطفائي الترومبين IIa والعامل Xa وبشكل أبطأ العامل IXa، العامل XIa والعامل XIIa، هذا ولا يؤثر الـ AT III على العامل Xa عندما يكون هذا الأخير مرتبطاً بالفوسفولبيدات أو على سطح الصفيحات المفعلة.
يتألف البروتين C من سلسلتين من عديدات الببتيد مرتبطة بجسر ثنائي الكبريت. ويتواجد في الدم بشكل عاطل. ويتحول البروتين C إلى البروتين C الفعّال بالمركب Thrombombomoduline.
يشكل البروتين C الفعّال مع البروتين S مركباً مضاداً للتخثر، يعطل بالإماهة العوامل Va و VIIa، والمرضى الذين يشكون من عوز بالبروتين C هم معرضون للتخثر، وهكذا نرى أن الترومبين يساهم بتأثير مضاد للتخثر.
المستحضرات الصيدلانية:
تنتج بعض الاضطرابات في التخثر من عوز عامل أو عدة عوامل وذلك عندما لا تستطيع العضوية اصطناعها، يجب تعويضها من الخارج.
تتوفر عوامل التخثر بشكل مجفدات (مجففة بالتجميد) وتحل وتستعمل من طريق الوريد. ويمكن الحصول على العوامل بعملية استخلاص من البلاسما البشرية، وبانتظار تصنيعها بالهندسة الوراثية، يكمن الخطر الهام لهذه المستحضرات بإمكانيتها نقل الأمراض الفيروسية (محاولة الحد منها بتحسين شروط جمع العينات والوسائل التعطيلية المختلفة).
تصنف هذه المستحضرات ضمن مجموعتين: مجموعة تضم العوالم الطليعية التخثرية ومجموعة تضم العوامل المضادة للتخثر.
-  العامل المضاد للتخثر:
Anti–thrombine III
(Anti thrombine III)*
(Aclotine)*
-  العوامل الطليعية التخثرية
(Proconvertine) VII العامل   
(Facteur VII)*
العامل VIII (مضاد الناعور A)  
(Facteur VIII)*
(Hemofil M)*
(Monoclat)*
(Recombinate)*
العوامل VIII + مركب مخثر
(Autoplex)*
(Feiba stim)*
العامل VIII النوعي Von Willebrand
(innobrand)*
عامل Von Willebrand
(Facteur von Willebrand)*
العامل IX (مضاد الناعور B
(Facteur IX)*
العامل XI طليعة الترمبوبلاستين البلاسمية
(Hemoleven)*
العامل XIII (العامل المثبت للفيبرين)
(Facteur XIII)*
العامل I الفيبرينوجين   
(Clottagen)*
مشاركة العوامل: X, IX, VII, II (BSPP)   
(Kaskadil)*
الأدوية المبدّلة لعوامل التخثر
تؤثر الأدوية التي تبدل بشكل واضح التخثر على عوامل عديدة من الطريق المشترك للشلال التخثري (العامل X، البروترومين أو الترومبين) أي على ملتقى الطريق الداخلي والخارجي.
تؤثر هذه الأدوية المبدلة للتخثر، إما بتبديل اصطناع عوامل الطريق المشترك، أو بتبديل تأثيراتها وفقاً للآتي:
أولاً - الأدوية المبدلة لإصطناع عوامل التخثر وتضم الفيتامينات K ومعاكساتها.
ثانياً - الأدوية المثبطة لفعالية العوامل الطليعية للتخثر وتضم الهيبارين والمثبطات المباشرة للعامل Xa وللترومبين.

أولاً -  الأدوية المبدلة لإصطناع عوامل التخثر
الفيتامينات ك
يمثل مجموعة من المواد تمتلك بنية كيميائية وخصائص بيولوجية مشتركة. تتألف جميعها من نواة الـ Naphtoguinone وهي تختلف فيما بينها بالبدائل في الموقع 3 حيث تحمل سلسلة الـ Phytyl (Phytomenadion أو الفيتامين KI)، أو تحمل بقايا الـ prenyl (الـ menaquinone أو الفيتامين K2)، أو هيدروجين فقط (الـ menadione أو الفيتامين K3)
يستخدم عادة كدواء الفيتامين K1 فقط ويدعى الـ phytomenadione، الـ phylloquinone أو الـ phytonadione.
إن الفيتامين K ضروري لكربكسلة بقايا الغلوتامات (glu) لبعض البروتينات وذلك لتحويلها إلى (gla) gamma carboxy glutamate وذلك بواسطة أنزيم الـ carboxylase.
تتفعل بقايا الغلوتامات الكربوكسيلية هذه والتي هي حموض ثنائية، بتثبيت شاردة كالسيوم، فتصبح قادرة على التداخل مع الفوسفولبيدات.
تتم عملية كربكسلة بقايا الغلوتامات بوجود الأوكسجين وثاني أوكسيد الكربون والفيتامين K المرجع (KH2)، ويؤكسد الفيتامين K المرجع خلال التفاعل، ولا بد من تجديده لمتابعة التفاعل أي بواسطة أنزيم الـ epoxide reductase والـ  NADPH – quinine - reductase(Diaphorase) وتحويله من جديد إلى (KH2). يتطلب تجديد الـ KH2 تدخل مجموعات الـ thiol.
إن البروتينات الكربوكسيلية تتداخل في التخثر وفي تمعدن العظم (الـ osteocalcine).
فالبروتينات الكبروكسيلية التي تتدخل كعوامل طليعية للتخثر هي:
-  العامل II = الـ Prothrombine.
-  العامل X = عامل Stuart.
-  العامل VII = الـ proconvertine.
-  العامل IX = العامل المضاد للناعور B.
والبروتينات الكربوكسيلية التي تتدخل كعوامل مضادة للتخثر هي:
-  البروتين C.
-  البروتين S.
ويمكن للفيتامين K أن يتواجد بثلاثة أشكال: مؤكسد، مرجع و Semiquinone (جذر حر).
يمكن للفيتامينات K أن تبدي خصائص طليعية للأكسدة، أو مضادة للأكسدة وذلك تبع الشروط
يكون منشا الفيتامين K عند الإنسان من مصدر خارجي (خضار) وداخلي (الفلورا المعوية) وتبلغ الحاجات اليومية 50-100 مكغ عند الكهل.
يتطلب امتصاص الفيتامينات K، وجود الأملاح الصفراوية والبنكرياسية، فيمتص مع الكيلوميكرونات (CM) ويتحرر في الكبد ومن ثم يرتبط مع الـ VLDL ويتوزع في النسج بواسطة الـ LDL وتبلغ تراكيزه البلاسمية 0.5 مكغ/ليتر ويعتبر الكبد أغنى الأعضاء بالفيتامينات K.
يستعمل الفيتامين K بشكله الفيتامين K1 في الاضطرابات النزفية الناتجة عن حالات العوز:
*  عند الوليد حيث يكون العوز ناتجاً عن غياب الغلورا المعوية وعدم نضج الأنزيمات المصنعة في الكبد والتي تعمل على إعادة تجديد الفيتامين K المرجع (KH2). يضاف إلى ذلك عدم كفاية المار من الفيتامينات K عبر المشيمة إلى الجنين والكميات القليلة التي تطرح من الفيتامينات K في حليب الأم (الرضع).
* في سياق الاضطرابات الكبدية كاليرقان الإحتباسي، الذي يؤدي إلى غياب الأملاح الصفراوية من الأمعاء أو في قصور الكبد المتطور.
* في أثناء زيادة مقدار مضادات الفيتامينات K، لمعاكسة تأثيرات هذه الأدوية.
Vitamine K1 Phytomenadione  
(Vitamine K, Roche)*
مضغوطة، نقط، محلول للحقن
هذا وتملك المقادير الكبيرة من الفيتامين A و E تأثيراً مضاداً للفيتامين K وبالتالي يمكن أن تؤدي إلى نزوف، كذلك تنقص الصادات بقضائها الجزئي على الفلورا المعوية من إنتاج الفيتامين K، ويمكن لبعض الأدوية (الراتنجات) أن تنقص من الامتصاص المعوي للفيتامين K.
مضادات الفيتامينات K
كان اكتشاف مضادات الفيتامينات K لأول مرة في أميركا وكندا عام 1930 إثر ملاحظة نزوف في المراعي عند القطعان التي تتغذى بعشب الحندقوق الغني بالـ Bishydroxy coumarine والذي تبين أنه يملك فعالية مضادة للفيتامينات K.
يشتق الـ Warfarine (مضاد للفيتامينات K) صنعياً من الـ Bishydroxycoumarine الذي كان يستعمل كمبيد للجرذان (يحدث نزوف) وفي عام 1951 حدثت حالة تسمم إرادي بالـ Wafrarine أوحت بإمكانية استعماله في العلاج.
مضادات الفيتامينات K المتوفرة حالياً والمستعملة في المعالجة هي:
الـ Warfarine، الـ Acenocoumarol، الـ Tioclomarol، الـ Phenindion والـ Fluindione.
التأثيرات المضادة للتخثر:
يتصف التأثير المضاد للتخثر لمضادات الفيتامينات K، بثلاث خصائص أساسية:
1- لا يظهر إلا في الحياة (in vivo) فإضافة مضادات الفيتامينات K إلى الدم في الزجاج لا تبدل من التخثر.
2- لا يظهر إلا بعد مرور زمن كمون (24 ساعة) ويبلغ أقصاه في اليوم الثاني من الاستعمال حتى ولو استعمل من طريق الوريد.
3- يدوم عدة أيام بعد وقف المعالجة بمضادات الفيتامينات K.
تفسر هذه الخصائص الثلاث بآلية مضادات الفيتامينات K، التي تثبط بشكل تنافسي الـ Kepoxide rductase والـ K-NADH reductase المسؤولة عن تجديد الفيتامين K والـ K-NADH reductase المسؤولة عن تجديد الفيتامين K المرجع (KH2) اعتباراً من الفيتامين K المؤكسد بشكل epoxide KO الذي يؤدي إلى تثبيط اصطناع البروتينات الفعالة المعتمدة على الفيتامين K، فتنقص تراكيزها البلاسمية بشدة.
تعتمد سرعة تناقص هذه البروتينات على درجة تثبيط الاصطناع وبخاصة على نصف عمرها الحيوي، علماً بأن العوامل الطليعية التخثرية أكثر أهمية كمياً من العوامل المضادة للتخثر.
تثبط مضادات الفيتامينات K أيضاً تشكل الـ Osteocalcine من قبل العظم.
هذا وإن النخر الجلدي النادر الحدوث والمشاهد في بدء المعالجة بمضادات الفيتامينات K (مقادير كبيرة) ما هو إلا نتيجة الهبوط المبكر للبروتين C (نصف عمره الحيوي قصير) أكثر من تناقص العوامل الطليعية للتخثر (نصف عمر حيوي طويل) وهذا يؤدي عند المعرضين، لحدوث خثرات تكون منشأ لقصور في التروية.
إن تثبيط اصطناع البروتينات الفعالة باستعمال مضادات الفيتامينات K، يفسر زمن الكمون الفاصل بين الاستعمال وظهور التأثير المضاد للتخثر وكذلك فترة التأثير الطويلة.
الخصائص الحراكية الفارماكوجية:
تستعمل مضادات الفيتامينات K من طريق الفم بلعاً، وامتصاصها الهضمي جيد (يتناقص بالاستعمال المتواقت للأدوية الموضعية الهضمية والـ Cholesstyramine)

ترتبط مضادات الفيتامينات K بنسبة تتراوح بين 90 و 97% ببروتينات البلاسما وتقوض في الكبد بالأكسدة والإماهة.
الاستعمالات السريرية:
تستعمل مضادات الفيتامينات K في:
- الوقاية من الخثر والصمات وبخاصة الخثر الوريدية والصمات الرئوية، كذلك عند المرضى الحملة لبدائل صمامية أو إكليلية، وكبدائل عن الهيبارين في الحالات الإسعافية حيث يبدأ بالهيبارين ثم يتابع بمضادات الفيتامينات K.
- الوقاية ومنع حدوث النكس بعد احتشاء العضلة القلبية.
- المرحلة التالية للإصابات الخثرية الوريدية العميقة.
- حالات عدم الانتظام الكامل (الرجفان الأذيني).
- آفات الدسامات وتستعمل عند من يحمل دسامات اصطناعية، مشركة مع الأسبرين والـ Dipyridamol.
التداخلات الدوائية:
إن التداخلات الدوائية الناتجة من مشاركة مضادات الفيتامينات K مع أدوية أخرى كثيرة، وتؤدي إما إلى زيادة وإما إلى تناقص في تأثيرها المضاد للتخثر.
يزداد تأثير مضادات الفيتامينات K لدى مشاركتها مع:
* الأدوية المثبطة لإمتصاص الفيتامينات K الهضمي: إنقاص الوارد من الفيتامينات K، أو إثر المعالجة بصادات تقضي على الفلورا المعوية، أو في اليرقان الاحتباسي حيث تغيب الاملاح الصفراوية.
* الأدوية التي تزيجها من أماكن ارتباطها على بروتينات البلاسما: كالأسبرين (مقدار مرتفع)، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (تملك تأثيرات خاصة مباشرة على التخثر)، الكلوفيبرات، بعض المدرات... ينتبه إلى أن نتائج الإزاحة من الصعب ملاحظتها، لأنه عندما تزداد تراكيز مضادات الفيتامينات K البلاسمية الحرة يزداد ويتسرع تقويضها.
* الأدوية المثبطة لاستقلاب مضادات الفيتامينات K : الـ Metronidazole، الـ Miconazole.
* الأدوية المعاكسة للتخثر: أسبرين، Ticlopidine، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية.
بينما يتناقص التأثير المضاد للتخثر لمضادات الفيتامينات K في الحالات الآتية:
* إنقاص امتصاصها الهضمي، لدى مشاركتها مع مضادات الحموضة الموضعية (مقادير عالية)، الحوافظ الهضمية والـ Cholestyramine.
* تنشيط استقلابها، باستعمال حاثات للميكروزومات الكبدية (الـ Phenobarbital، Meprobamate، الـ Rifampicine، الـ Phenytoine، الـ Carbamazepine ...).
* زيادة الوارد من الفيتامينات K، تناول الخضار العضة، الملفوف، الزهرة.
* تناقص في تأثير مضادات الفيتامينات K، لدى مشاركتها مع المركبات الإستروبروجسترونية.
التأثيرات غير المرغوبة:
يرتبط بعض التأثيرات غير المرغوبة في سياق استعمال مضادات الفيتامينات K بالتأثير المضاد للتخثر وبعضها الآخر ذو علاقة بالدواء المضاد للفيتامينات K.
- المرتبطة بالتأثير المضاد للتخثر:
يجب أن يكون التأثير المضاد للتخثر الناتج عن استعمال مضادات الفيتامينات K كافياً لمنع حدوث الخثرات وليس لإحداث النزوف الخطرة.
فالنزوف إما أن تكون خطرة وبخاصة الدماغية، فيجب العمل على منع حدوثها عند المرضى المعالجين بمضادات الفيتامينات K، والمصابين بالرضوض وفي سياق التداخلات الجراحية، والحقن العضلية، والاستئصالات السنية. فإذا حدثت هذه النزوف ووفقاً لدرجة خطورتها يتم:
- تخفيف مقدار مضادات الفيتامينات K أو وقف استعمالها.
- استعمال الفيتامين K1 أو إعطاء مستحضر الـ BSPP بطريق الوريد (في الحالات الإسعافية).
ومن الجدير بالذكر أيضاً أن بعض الصادات كالـ Moxalactame، الـ Cefamandol والـ Cefoperazone، تستطيع أن تحدث نزوفاً بتأثير من نموذج مضادات الفيتامينات K يؤدي إلى عوز بالبروترومبين.
- المرتبطة بالدواء نفسه:
ارتكاسات أليرجيائية: طفح جلدي، ترفع حروري، إمراض غدي، ألبومين في البول، اضطرابات دموية نادرة الحدوث بعد استعمال Indanedione، وهذا يتطلب الوقف الآني للمعالجة ويلون الـ Phenindione البول بلون أحمر.
تعبر مضادات الفيتامينات K المشيمة، فيمنع استعمالها في الثلث الأول من الحمل وفي الثلث الثالث، يؤدي استعمالها في الثلث الأول من الحمل إلى حدوث تشوهات جنينية (استقساء دماغ، نقص تصنع الأنف، إصابات عظمية، يمكن أن تنتج عن نقص في اصطناع الـ Osteocalcine)، بينما يؤدي استعمالها في الثلث الثالث من الحمل إلى حدوث نزوف عند الجنين

مراقبة المعالجة بمضادات الفيتامينات K :
الاختبار الرئيس لمراقبة المعالجة بمضادات الفيتامينات K هو زمن Quik أو عيار البروترومبين، الذي يسير أيضاً الـ proconvertine وعامل Stuart. يعبر حالياً عن هذا الاختبار بشكل نسبة عالمية طبيعية:
INR =  
زمن كويك عند المريض
زمن كويك شاهد (مرجعي
ينحصر حيز الفعالية المضادة لتخثر العلاجية في معظم الاستطبابات بين 2 و 3 للـ INR.
ثانياً -  الأدوية المثبطة لفعالية العوامل الطليعية التخثرية
لا تبدل هذه المجموعة الدوائية من اصطناع عوامل التخثر، وإنما تبدل من تأثيراتها وبخاصة تأثيرات الترومبين بشكل مباشر أو غير مباشر.
المثبطات المباشرة للترومبين وللعامل العاشر الفعال (Xa):
الترومبين هو بروتياز، يؤدي إلى تحول الفيبرينوجين إلى فيبرين، يمكن تثبيط هذا الأنزيم بالتأثير سواء على موقعه الفعال، أو خارج الموقع الفعال، أو بالتأثير على حالته الانتقالية.
المثبطات المباشرة، هي أدوية عديدة الببتيد ومواد اصطناعية غير بيتيدية:
-  المواد الببتيدية تضم:
الـ Hirudine: هو عديد الببتيد، يتألف من 65 حمضاً آمينياً مستخلصاً من لعاب العقلة، يشكل مع الترومبين مركباً عاطلاً.
Hirudine + Thrombine مركب عاطل.
الـ Hirulog: هو ببتيد يتألف من 19 حمضاً آمينياً، يملك الخصائص المضادة للتخثر للـ Hirudine.
وهناك ببتيدات أخرى فعالة تتشابه كيميائياً مع الـ Hirudine، ثم الحصول عليها بالهندسة الوراثية.
-  المواد غير البيتيدية تضم:
الـ Argatroban: لا يزال قيد الدراسة، يتثبت بشكل اصطفائي على الترومبين ويثبطه، يتصف بفترة تأثير قصيرة ويعطي من طريق الوريد، مثبطات أخرى للترومبين لا تزال قيد الدراسة، وهي فعالة من طريق الفم.
أيضاً مثبطات للعامل Xa لا تزال قيد الدراسة.
المثبطات غير المباشرة للترومبين وللعامل العاشر الفعال Xa:
يثبط الهيبارينوالهيبارينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض (HBPM)  الترومبين والعامل Xa بتفعيل الـ AT III .
الهيبارين والهيبارينات
الهيبارين، هو عديد السكاريد، يتواجد في مختلف النسج وبخاصة الرئة والأمعاء، تراكيزه البلاسمية ضئيلة جداً عند الشخص السليم ولا نزال نجهل دوره الفيزيولوجي بينما الهيبارينت، هي جزئيات متغايرة من المواد المخاطية السكرية تحمل شحناً سلبية مؤلفة من الـ glucosaminoglycane وتحضر من رئة الثور وأمعاء الخنازير، يتراوح وزنها الجزيئي وفقاً لدرجة تجزئتها بين 4000 و 30.000 دالتون.
يميز نوعين من الهيبارين:
- الهيبارين المعياري (القياسي).
- الهيبارينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض (5.000) وتستحصل من تجزئة الهيبارين الحيواني القياسي
يختلف الهيبارين القياسي عن الهيبارينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض بطول السلسلة، وبالتأثير الاصطفائي على العامل Xa أو IIa.
- التأثيرات المضادة للتخثر:
الهيبارينات بحد ذاتها عاطلة، تقوم بفعلها المضاد للتخثر بتفعيلها للبروتينات وبخاصة الـ AT III، وبشكل ثانوي العامل المساعد II.
يسرع الهيبارين القياسي تقريباً 1000 ضعف من سرعة تعطيل البروتيازات بالـ AT III ويشكل مع الـ AT III مركباً ثنائياً، يتدخل بسرعة كبيرة في العوامل IIa و Xa وبشكل ثانوي XIIa, XIa, IXa.
يعدل الهيبارين القياسي تقريباً بشكل متشابه العوامل IIa و Xaن بينما تعدل الهيبارينات ذات اللون الجزيئي المنخفض بشكل اصطفائي العامل العاشر الفعال Xa.
العامل المساعد II (Cofactor II)، هو غليكوبروتين، يتواجد في الدم ويتألف من سلسلة عديدة الببتيد، يبلغ وزنه الجزيئي 65000. يشكل العامل المساعد II والهيبارين القياسي مركباً يعطل فقط الترومبين.
أ - الهيبارين القياسي:
يملك تأثيراً في الزجاج وفي الحياة، عندما يستعمل بالمقادير الفارماكولوجية (جمع الدم بوجود الهيبارين لا يتخثر أبداً).
تعتمد فعالية الهيبارين المضادة للتخثر في الحياة (in vivo) على حالة المريض. فمثلاً مقدار كافً يؤدي إلى تأثير مضاد للتخثر هام عند السليم، ليس بالضرورة أن يملك فعالية كافية عند مريض مصاب بخثرة، لذلك من الضروري ضبط المقدار وفق حالة المريض.
إن فترة تأثير الهيبارين القياسي قصيرة نسبياً ويبلغ نصف عمره الحيوي ساعة تقريباً وهو يزداد بزيادة المقدار.
يمكن مراقبة الفعالية المضادة للتخثر، للهيبارين القياسي بواسطة اختبار زمن السيفالين المفعل TCA، الذي يجب أن يكون ضعف الزمن عند الشاهد.
ب - الهيبارينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض (HBPM):
وزنها الجزيئي صغير (5000) وهو أقل بكثير من الوزن الجزيئي للهيبارين القياسي.
تمتلك فعالية مضادة للعامل العاشر الفعال (anti-Xa) أكبر من الهيبارين القياسي وفعالية مضادة للترومبين (anti-IIa) أقل من فعالية الهيبارين القياسي.
بالنسبة بين:
Anti - Xa
   
= بالنسبة للـ HBPM
Anti - IIa
بينما تبلغ I بالنسبة للهيبارين القياسي.
هذا وتكون فعالية الـ HBPM المضادة للتخثر في الزجاج أقل بكثير من فعالية الهيبارين القياسي (ذات علاقة بالتأثير الضعيف anti – Iia).
يتراوح نصف العمر الحيوي للهيبارين ذات الوزن الجزيئي المنخفض بين 5 و 6 ساعات وهذا ما يسمح بإنقاص تواتر الجرعات.
إن الفعالية المضادة للتخثر للـ HBPM المضادة للتخثر بعيار الفعالية المضادة للـ Xa (anti - Xa).
إن النزوف ونقص الصفيحات المشاهد في سياق استعمال الـ HBPM هي أقل شدة مما يحدث باستعمال الهيبارين القياسي.
حالياً الـ HBPM أعلى ثمناً من الهيبارين القياسي ولكن ضبط مقدارها أسهل وتحتاج إلى مراقبة أقل.
-  التأثيرات الأخرى:
* يمتلك الهيبارين تأثيراً منقياً للمصل. يحوي المصل بعد الوجبة الطعامية كيلو ميكرونات (CM) وليبوبروتينات تجعله عكراً، فحقن الهيبارين في الوريد ينقيه، يتم هذا التأثير فقط في الحياة (in vivo) لأن الهيبارين يفعل أنزيماً أندوتليالياً هي الـ Lipoproteinelipase، الذي يميه ثلاثيات الشحوم (TG) في الكيلوميكرونات والليبوبروتينات ويحولها إلى حموض دسمة وغليسيرول.
إن تأثيرات الـ HBPM أقل على أنزيم الليبوبروتئين ليباز.
* يمكن للهيبارين أن ينقص من إفراز الألدوستيرون ويزيد من T3 و T4، وتأثيره على هرمون جارات الدرق، يؤدي إلى ارتشاف العظم وبالتالي يسبب ترقق في العظام إثر المعالجة المطولة.
* يثبت ويعطل عدداً من المواد الأساسية كالهيستامين والبراديكينين والأنجيوتنسين ومختلف التوكسينات.
* يعاكس تطور التصلب العصيدي، وذلك بتثبيطه لتكاثر الخلايا الأندوتليالية والعضلية الملساء الشريانية.
الخصائص الحراكية الفارماكولوجية:
تمتص الهيبارينات قليلاً من أنبوب الهضم، لذلك تستخدم بالطرق الخلالية.
يتراكم الهيبارين في الأندوتليوم الوعائي حيث يبلغ تركيزه 100 مرة أكبر من تركيزه البلاسمي، من يحرره الأندوتليوم تدريجياً.
لا يجتاز الهيبارين القياسي المشيمة وبالتالي يمكن استعماله عند المرأة الحامل، ويخشى من عبور الهيبارينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض (الدراسات أثبتت عدم مرورها).
وهناك علاقة تربط بين التراكيز البلاسمية والتأثير المضاد للتخثر، وبالتالي فإنه يعتمد عادة على التأثير المضاد للتخثر وليس على التراكيز البلاسمية.
يستعمل الهيبارين القياسي والهيبارينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض في الوقاية والمعالجة للحوادث التخثرية الصمية الوريدية والشريانية. تستعمل عادة من الطريق الخلالي (في الوريد أو تحت الجلد).
- الهيبارين القياسي:
Heparine sodiqui   
(Heparine Sodiqui)*
Heparine calcique 
(Calciparine s.c)*
(Heparine calciqui)*
-  الـ HBPM:
Daltcrapine sodique  
(Fragmine)*
Nadroparine calcique  
(Fraxiparine)*
Enoxaparine sodique   
(loveras)*
Reviparine  
(Clivarine)*
التأثيرات غير المرغوبة:
إن خطر حدوث النزوف هو تأثير غير مرغوب لكل المعالجات المضادة للتخثر. وأهم الأخطار الناتجة من استمعال الهيبارين هو نقص الصفيحات الدموية، حيث نميز نموذجين منها:
- نقص الصفيحات الدموية المبكر، وهو معتدل الشدة، يظهر بين اليوم الثاني والخامس وأحياناً بعد ذلك بقليل، سليم الإنذار ويكون تعداد الصفيحات الدموية حول 100.000 ملم3.
- نقص الصفيحات الدموية المتأخر، يظهر بعد اليوم الثامن، وهو شكل خطر يترافق مع خثرات صفيحية وحوادث قصور تروية أحياناً تكون مميتة. يتطلب هذا التأثير غير المرغوب مراقبة التعداد الصفيحي كل يومين خلال الأسبوعين الأوليين من العلاج.
يبدو هذا التأثير أقل حدوثاً مع الـ HBPM، عندما تستخدم مباشرة وليس كبديل للهيبارين القياسي (إذا أحدث نقص صفيحات خطر).
ينتج نقص الصفيحات الخطر هذا من تشكل أجسام ضدية IgG مضادة للمركب هيبارين / العامل الرابع الصفيحي الذي يفعل الصفيحات.
يمكن للهيبارينات أن تكون منشأ لتظاهرات أليرجيائية: طفح جلدي، حمى، صدمة، كما يمكن أن تحدث ارتكاسات جلدية (صلع عابر) أو ارتكاسات حثلية شحمية إثر الحقن المتكرر تحت الجلد في سياق المعالجات الطويلة.
كما تتظاهر اضطرابات عظمية: فالاستعمال المطول للهيبارين يمكن أن يؤدي إلى حدوث ترافق العظام، وإمكانية حدوث كسور عفوية، كذلك يمكن مشاهدة تكلسات انتقالية عند مرضى التحال الدموي المعالجين بالهيبارين.
معاكسات الهيبارين:
يعدل البروتامين التأثير المضاد لللتخثر الهيبارين القياسي أكثر من الـ HBPM ويعطى من طريق الوريد وببطء (1 مل يعدل 1000 وحدة هيبارين).
يستعمل البروتامين أيضاً من محضرات الأنسولين ذات التأثير المديد، لأنه يشكل مع الأنسولين مركباً بعد حقنه يحرر الأنسولين بشكل تدريجي.
وقد بينت دراسات تجريبية أن البروتامين يستطيع أن ينقص تطور ونمو بعض الأورام وذلك بتثبيطه لتشكل الأوعية (angiogenese).
Protamine 
ويمكن للبروتامين أن يحدث نقصاً في الصفيحات الدموية إثر تطبيقه المتكرر.
الأدوية المحولة للإنحلال الفيبريني
الانحلال الفيبريني
الانحلال الفيبريني، هو انحلال الخثرات في الأوعية بواسطة البلاسمين وبهذه الآلية يتخلص الدوران من بقايا الفيبرين وتتسهل عودة النفوذية للأوعية المسدودة بالخثرة الفيبرينية.
يميه البلاسمين (Protease) الفيبرين ويحوله إلى منتجات التخريب الفيبريني
هذا وينشأ البلاسمين من إماهة البلاسمينوجين والـ Lys – Plasminogene بواسطة بوتئياز مفعلة بمنشطات البلاسمينوجين النسيجية (t-PA) وبالأوروكيناز المتحررة من الخلايا الأندوتليالية، التي تنبه بدورها بواسطة تجمعات الفيبرين وبالترومبين.
يتألف البلاسمينوجين من 800 حمض آميني، وهو غليكوبروتين ذو منشأ كبدي، عاطل بحد ذاته على الرغم من تثبيته على الفيبرين، بينما الـ Lys – plsminogene هو شكل تخريبي للبلاسمينوجين، يتثبت على الفيبرين بألفة كبيرة تفوق ألفة البلاسمينوجين.
يتألف الـ - antiplasmine 2α (غليكوبروتين) من أكثر من 400 حمض آميني، فيعدل البلاسمين مشكلاً معه (بواسطة رابط تكافؤي بين بقايا الـ Serine وبقايا الـ arginine) مركب عاطل، لا يعدل antiplasmine - 2α البلاسمين الذي تثبت على الفيبرين أو على حمض آمينوكايروئيك (مضاد لانحلال الفيبرين).
فالجملة الحالة للفيبرين هي في توازن ما بين متناقضين: إتلاف الخثرات المتشكلة ضمن الأوعية وعدم إحداث نزوف نتيجة حل الخثرات الإرقائية.
يمكن تمييز نوعين من الأدوية المبدلة للإنحلال الفيبرين:
أ - الأدوية الحالة للفيبرين أو حالات الخثر.
ب - الأدوية المضادة لإنحلال الفيبرين.
أ - الأدوية الحالة للفيبرين:
تدعى أيضاً حالات الخثر، تعمل هذه الأدوية على تسريع انحلال الخثر ضمن الأوعية، والتي تكون سبباً في قصور التروية وفي تكون الصمات وتضم:
- الـ Urokinase.
- منشط البلاسمينوجين النسيجي.
- الـ Streptokinase.
- الـ Eminase.

- الـ Urokinase:
هو أنزيم بروتياز، مؤلف من 500 حمض آميني، يصنع في الكلية ويفرز في البول حيث يستخلص، وباعتباره من منشأ بشري فهو بشكل رئيس غير محسس. يبلغ نصف عمره الحيوي بالبلاسمي دقيقتين وذلك بعد حقنه في الوريد.
يفعل الأوروكيناز تحويل البلاسمينوجين الدوراني والمرتبط بالفيبرين إلى بلاسمين (لا يكون فعالاً إلا بوجود تراكيز كافية من البلاسمينوجين).
يمكن أن يميه الزيادة في البلاسمين عوامل التخثر كالفيبرينوجين وتؤدي إلى نزوف.
يماه كل من الفيبرين والفيبرينوجين ويتحولان إلى منتجات تقويضية للفيبرين (PDF).

- منشط النسيجي للبلاسمينوجين (t.PA):
هو عبارة عن غليوكوبروتين مؤلف من 500 حمض آميني، يتحرر من الخلايا الأندوتليالية وبخاصة في سياق ركودة دموية تالية لإنسداد، يستقلب بسرعة ويبلغ نصف عمره الحيوي البلاسمي خمس دقائق، يؤدي إلى تحول البلاسمينوجين إلى بلاسمين وبخاصة بوجود الفيبرين.
يتثبت المنشط النسيجي للبلاسمينوجين بشكل اصطفائي على البلاسمينوجين المرتبط بفيبرين الخثرة ويحول البلاسمينوجين إلى بلاسمين، الذي يمتلك تأثيراً موضعاً في الخثرة (وجود المستقبلات النوعية للفيبرين في المنشط النسيجي للبلاسمينوجين).
إن إفراز الـ t-PA غير كاف عادة لحل سريع للخثرة، فاستعماله من منشأ خارجي ضروري (يستحصل الـ t-PA المصنع تجارياً بالهندسة الوراثية).
- الـ Streptokinase:
هو بروتين ينتج من العقديات β الحالة للدم (من منشأ خارجي)، وبالتالي فإنه يؤدي إلى تشكيل أجسام ضدية.
لا يملك الستربتوكيناز خصائص حالة للفيبرين، ولكي يصبح فعالاً لا بد من ارتباطه مع البلاسمينوجين، والمركب الناتج ستربتوكيناز / بلاسمينوجين يميه البلاسمينوجين ويحوله إلى بلاسمين.
يحدث استعمال الستربتوكيناز تأثيرات أليرجائية (منشأ خارجي)، كما يمكن للأجسام الضدية المتواجدة مسبقاً في العضوية أن تعدل قسماً من الستربتوكيناز المستعمل.
لا يملك الستربتوكيناز مواقع وألفة تجاه فيبرين الخثرة، فيهاجم البلاسمينوجين الدوراني والبلاسمينوجين المرتبط بالفيبرين، وهذا ما يفسر خطر حدوث النزوف.
- الـ Eminase:
لا يكون الستربتوكيناز فعالاً إلا بعد ارتباطه مع البلاسمينوجين، ويمتلك الـ Iys-plasminogene ألة تجاه الفيبرين أكبر من ألفة البلاسمينوجين، لذلك حضر المركب Iys-plasminogene / Streptokinase المؤسل (تم تأسيله بواسطة حمض الـ anisoic وذلك لتعطيله المؤقت)، فيتثبت بشكل اصطفائي على فيبرين الخثرة، حيث يتحرر جذر الأسيل من الـ Iys-plasminogene بشكل عفوي ويشكل مع الـ streptokinase مركباً فعالاً يحرر البلاسمين اعتباراً من زيادة الـ Iys-plasminogene، يشاهد أيضاً تناقص في تراكيز الفيبرينوجين البلاسمية.
فبعد حقنة وحيدة وريدية، يرتبط الـ Antistreptase بقوة مع الفيبرين وهذا يزيد من تراكمه في الخثرة، ثم يشكل في الخثرة المركب الفعال الأنزيمي؛ الذي يحول البلاسمينوجين المرتبط بالفيبرين إلا بلاسمين، ثم يحل البلاسمين فيبرين الخثرة.
إن فعالية المركب المنشط (Iys-plasminogene / streptokinase) قوية جداً (100x) في فيبرين الخثرة وهذا ما يحقق حلاً كافياً للخثرة، يضاف إلى ما سبق تفعيل الـ Antistreptase الجهازي للجملة الحالة للفيبرين، وبالتالي انخفاض عوامل التخثر (فيبرينوجين، بلاسمينوجين، - antiplasmine 2α) وزيادة في نواتج التشذيب الفيبريني. وتعود قيم البروتينات هذه إلى طبيعتها خلال 24-48 ساعة.
بينت الدراسات السريرية بأن الـ Antistreptase ينقص بشكل واضح من نسبة الوفيات خلال شهر إلى سنة، كما أوضحت الدراسات قدرته في تحديد حجم المنطقة المحتشية، والمحافظة على وظيفة البطين الأيسر في احتشاء العضلة القلبية.
الاستعمالات السريرية:
تملك جميع حالات الفيبرين أو حالات الخثر الاستعمالات السريرية نفسها:
احتشاء حديث جداً في العضلة القلبية (يفضل أن يتم التداخل في الساعات الثلاث الأولى التي تلي الإحتشاء).
- الصمة الرئوية.
- الخثرات أو الصمات الوريدية.
يمكن مشاركة حالات الفيبرين بالهيبارين أو الأسبرين في المعالجة الحالة للخثر. تستعمل حالات الخثر. تستعمل حالات الخثر بالطريق الخلالي:
- سواء أعطيت من طريق الوريد.
- أو موضعياً في الأوعية الإكليلية، ضمن لاشريان (مفضل وصعب).
التأثيرات غير المرغوبة:
إن الخطر الأكبر الذي ينتج من استعمال حالات الفيبرين هو النزف الذي يمكن أن ينتج عن واحد أو أكثر من الآتي:
- حل الخثرة الإرقائية.
- حل فيبرينوجين، نتيجة تخريب عوامل التخثر (الفيبرينوجين، العامل V والعامل VIII).
- فعل الهيبارين إذا ما أشرك معها.
- تظاهرات أليرجيائية بعد استعمال الستربتوكيناز.
ب - الأدوية المضادة لإنحلال الفيبرين:
يجب إيقاف النزوف إذا ما حدثت نتيجة المعالجة بحالات الخثر.
- الـ Aprotinine:
يستحصل من رئة الثور وهو عديد الببتيد (50 حمضاً آمينياً)، يتواجد في أعضاء مختلفة.
يثبط بعض الأنزيمات الحالة للبروتين مثل الـ trypsine، الـ chymotrypsine، الـ plasmine وبعض منشطات البلاسمينوجين.
يستعمل الـ Aprotinine في المتلازمات النزفية من منشأ حل فيبريني، فهو يعاكس تأثيرات البلاسمين.
يستعمل أيضاً في معالجة التهابات البنكرياس الحادة وفي التهابات الجلد الفقاعية (يشك بتفعيل البروتياز المختلفة). يتوفر الـ Aprotinine بشكل محاليل معدة للحقن في الوريد.
- حمض Aminocaproic وحمض Tranexamic:
يتثبت هذان الحمضان على البلاسمينوجين والبلاسمين ويعطلائها، وذلك بمنعها من التثبيت على الفيبرين وبخاصة الفيبرينوجين.
يستعملان في المعالجة الوقائية والعلاجية للحالات النزفية التالية للحل الفيبريني (التداخلات الجراحية الأذنية الأنفية الحنجرية) والتداخلات الجراحية على الجهاز التناسلي عند المرأة).
تتوافر أيضاً مضادات للنزوف تدعى مرقئات كالـ Etamsylate (Dicinone)* بشكل مضغوطات أو محاليل معدة للحقن، تعمل على إنقاص النفوذية الشعرية وتعاكس تمدد الأوعية.
يضاف إلى ما سبق أن الضغط وتطبيق الجليد يسرعان من وقف النزوف الصغيرة.

 
 

هل تريد التحدث الى طبيب الآن ؟

شارك المقال مع اصدقائك ‎


صيدلاني
1 2 4